Audiometría Verbal: Discriminación de la Palabra

     La Discriminación de la Palabra (D.P.) corresponde a un test que se realiza después de obtener los Umbrales tanto Aéreos como óseos y luego de haber realizado las Pruebas Supraliminares correspondientes.

Características de la D.P.:

• Es un complemento para corroborar el topo diagnóstico de la lesión.
• Nos muestra, básicamente, la capacidad de comprender el mensaje hablado.
• Comprendiendo esto, sabemos que se debe realizar en pacientes post-locutivos.

      También se considera una prueba supraliminar. Esta técnica pretende estudiar, a través de la discriminación de la palabra, graves alteraciones que se producen en el oído y vía auditiva. A medida que se incrementa la intensidad de un vocablo, aparecen tres variaciones diferentes:

• Umbral de detectabilidad: El sujeto percibe alguna cosa, pero no logra identificarla.
• Umbral de audibilidad: El sujeto comienza a reconocer el mensaje (acto neurosensorial puro), pero no comprende la significación en el lenguaje.
• Umbral de inteligibilidad: El sujeto escucha y comprende el mensaje sonoro.

     El objetivo de la D.P., es saber cuál es e porcentaje de discriminación del lenguaje hablado por parte del paciente, utilizando herramientas hechas para este tipo de pruebas: material fonético que consiste en un listado de palabras fonéticamente balanceado.

PROCEDIMIENTO

• Esta prueba se hace en AMBOS OÍDOS. Independiente de la condición en la que se encuentren los dos oídos.
• Se selecciona en el audiómetro la opción de logoaudiometría o D.P.
• Se entregan instrucciones claras y precisas, adaptando nuestro lenguaje al nivel socio-cultural del paciente:
  
  "Usted va a escuchar un listado de palabras, necesito que las repita conmigo una por una al oír cada una"
• Luego de considerar los umbrales aéreos y de ya haber calculado el P.T.P. en ambos oídos, se selecciona el materia fonético a utilizar.
• Se comienza por el mejor oído.
• Se empieza a dictar las palabras intensidad de 30dB sobre el umbral del P.T.P. AÉREO del oído a estudiar. (UMD).
• La intensidad mínima para dictar las palabras en este test, debe ser de 45dB HL. es decir, que si el PTP de la vía aérea del oído a estudiar corresponde a 5dB, al sumarle los 30dB correspondientes, nos da 35dB, por lo tanto, se debe dictar a 45dB, y no a 35dB.

• Se le indica al paciente que preste atención y repita las palabras
• Se seleccionan las palabras a un mismo tono, prosodia e intensidad.
• No se debe dictar rápido
• Se recomienda que el paciente no tenga contacto visual con la boca del evaluador.
• Cada palabra equivale a un 4% por lo que cada palabra errada se descuenta proporcionalmente al 100% para obtener el p% de discriminación según palabras erradas.
• Se repite el procedimiento en el otro oído (de peor audición), teniendo en cuenta que se deberá enmascarar el oído contra lateral si la situación lo amerita. 

MATERIAL FONÉTICO

Distintos autores proponen material fonético invariable que cumplen las siguientes características:

• Diferenciación fonética, para que no se confundan entre sí.
• Proporcionalidad de los sonidos del idioma.
• Igual audibilidad, para que sean captados por el oído.
• Significado para el paciente.

   En Chile, La lista mas utilizada es la confeccionada por el Dr. Rosembült y Cruz.

Consta de 3 lista de 50 monosílabos, 25 monosílabos por oído con un 4% de error por c/1., la Lista de bisílabos para niños, la Lista de términos conocidos y las Listas del Dr. Tato (Argentina).

Lista de Monosílabos de Rosenblüt

Lista de monosílabos Dr. Rosembült y Cruz.
(Imagen extraída del Manual Audiología del Flgo. Juan Leyton)

Lista de Bisílabos para Niños de Godoy.

Lista de bisílabos para niños del Flgo. Cristian Godoy.
(Imagen extraída del Manual Audiología Flgo. Juan Leyton)

Lista de Términos Conocidos
(Depende del país de aplicación)

Lista de Términos Conocidos
(Imagen extraída del Manual Audiología Flgo. Juan Leyton)

VARIABLES A CONSIDERAR DEL EXAMINADOR O EVALUADOR

• Cualidades vocales                                                  
• Sexo
• Articulación
• Forma de pronunciar
• Acentuación 
• Variaciones de la intensidad
• Prosodia
• Ambiente en que realiza la prueba

 OBS.: Para evitar esto, se puede utilizar material grabado.

VARIABLES A CONSIDERAR DEL EVALUADO O PACIENTE

• Edad y desarrollo del habla-lenguaje
• Trastornos articulatorios*
• Poder de concentración
• Disposición psicológica, estado general
• Fatiga

*Ya que podemos evaluar a un niño o persona con alguna alteración del habla. Aplicar criterio de evaluación auditiva, ejemplo: Sería correcto si un niño con algún trastorno de habla en la vibrante múltiple /r/ repite "pedo" en vez de "perro" de la Lista de Términos Comunes. Considerar dentro de los antecedentes de la anamnesis, previo a realizar el Test de Discriminación dela Palabra.

CONSIGNACIÓN

    En una tabla adjunta al audiograma, se consigna:

• Material fonético utilizado en el Test.
  ("Lista A de bisilabos de Godoy").
• Intensidad (dB) a la que se dictó las palabras en cada oído.
  ("45dB")
• Intensidad (dB) en el caso que se haya tenido que Enmascarar uno o ambos oído.
  ("60dB")
• Porcentaje (p%) de discriminación de la palabra de cada oido.
  ("96%")

Consignación de D.P. 

CONSIDERAR MOMENTO DE CONSIGNAR

• Se debe consignar con el color de cada oído
• Lo resultados de p% de D.P. deben ser en múltiplos de cuatro, es decir, que si en un listado de 25 palabras, el paciente tuvo 3 errores: [3 errores x 4% c/1 = 12%] -> [100% - 12%] = 88%.
• En el caso que no se tenga que aplicar enmascaramiento, se tacha con una linea diagonal el espacio en blanco de MKG (enmascaramiento), ocupando el color de oído contrario.

Ejemplo

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

• 88 - 100%: Corresponde a una buena discriminación de a palabra; se asocia directamente con audición normal y con hipoacusias conductivas.
  
• 60 – 88%: Se correlaciona con la presencia de Hipoacusia sensorioneural de predominio sensorial. El p% de D.P. se relaciona con la pérdida auditiva.
• <60%: Se asocia con a presencia de Hipoacusia sensorioneural de predominio neural. El p% de D.P. no se relaciona con la pérdida auditiva.

TEST DE MARX.

En caso de Hipoacusia profunda o incuso en Anacusias 

• Hablar al paciente por el oído seleccionado a máxima intensidad del audiómetro (100dB).
• En el oído contralateral,  aplicar enmascaramiento a máxima intensidad o salida del audiómetro. (80dB aprox.) 

Consignación

•  MARX 0: Paciente no escucha. 
•  MARX A 110dB: Solo advierte presencia de voz. 
•  MARX A 110dB: Escucha, pero no entiende.

Audiometría verbal: Logoaudiometría - Test de Umbrales Logoaudiométricos.

(Basado en e lManual de Leyton)

    

INTRODUCCIÓN

Como sabemos, las pruebas de discriminación de la palabra forman parte importante de la audiometría verbal o logoaudiometría. Durante este proceso, debemos tener en cuenta que al evaluar la palabra hablada es importante diferenciar entre lo que significa oír, escuchar y comprender.

    Oír, corresponde a la percepción del sonido por el oído; escuchar es cuando se está atento a lo que se oye y comprender es cuando entendemos y damos significado a los sonidos o fonemas que escuchamos.

    La logoaudiometría evalúa fundamentalmente la capacidad de comprender el lenguaje hablado, a través de la discriminación de la palabra. Por lo tanto, el objetivo de esta prueba es conocer la discriminación del oído para las palabras entregadas, es decir, la recepción del mensaje oral, estableciendo un porcentaje de palabras repetidas correctamente.

    La logoaudiometría es un complejo proceso de evaluación que consta de dos pruebas fundamentales: la prueba de porcentajes de discriminación, aplicada en una audiometría normal y la prueba de búsqueda de umbrales logoaudiométricos. Generalmente en la clínica se utiliza el término logoaudiometría para referirse a
esta última prueba.

Test de Umbrales Logoaudiométricos.

    Esta prueba busca fundamentalmente 4 umbrales: 

• Umbral de Detección de la Voz (UDV).
• Umbral de Detección de la Palabra (UDP).
• Umbral de Captación y/o Inteligibilidad (UC).
• Umbral de Máxima Discriminación o Máxima Inteligibilidad (UMD). 

PROCEDIMIENTO

• Se colocan los audífonos al paciente y se abre la salida a través del micrófono.
• Se entregan instrucciones claras y precisas, adaptando nuestro lenguaje al nivel socio-cultural del paciente:
  
   "Usted va a escuchar unas palabras. Preste atención y avíseme cuando crea estar escuchando algo, aunque no entienda".
  
• Se comienza la prueba en el oído de mejor audición. Si es necesario, se deberá aplicar enmascaramiento contralateral.
• El test se parte desde 0dB e incrementando en pasos de 5 en 5dB hasta que el paciente nos indique que oye la voz pero no entiende lo que se dice. Este es el Umbral de Detección de la Voz (UDV). y se consignará en el gráfico:

En el cuadro, se observa como ejemplo el UDV en el OI a 20dB, es decir, el umbral donde la persona logra oír sonido de palabra pero no entiende lo que dice: sólo logra reconocer el sonido de palabra a 20dB.

• Luego, como el micrófono del audiómetro está activo, se dan las siguientes instrucciones al paciente:
  
  
  "Ahora, usted va a escuchar unas palabras. Preste atención y repítalas después de mí"
  
  
• Se sigue aumentando de 5 en 5dB y se indica al paciente que repita las palabras en cuanto crea 
• entenderlas. La intensidad a la cual repite correctamente la primera palabra es el Umbral de Detección de la Palabra (UDP). Se consigna en el Logoaudiograma:

En el cuadro, se observa la consignación del UDP a 30dB luego de haber aumentado 5 en 5dB y el paciente haber repetido la primera palabra correctamente, dictada por el evaluador.

• Continuamos el procedimiento dictando, desde ahora, 10 en 10dB las listas de discriminación y consignando los porcentajes obtenidos para cada intensidad.

• La prueba finalizará cuando:
  
       - Se obtenga el 100% (Umbral de discriminación o de Máxima Inteligibilidad).
       - Se llegue al Máximo de Discriminación para nuestro paciente.
       - Cuando se llegue al nivel de molestia auditiva.
       - Cuando se llegue a la máxima salida del audiómetro.
  

• Se debe anotar el Umbral donde el paciente logra el 50% de D.P. (Umbral de Captación o de Inteligibilidad de la Palabra (UMD)), es decir, registrar en el gráfico la intensidad a la cual se repiten correctamente el 50% de las palabras de la lista.
  
• Un vez realizada la prueba los resultados se anotan según corresponda, en las ordenadas el p% de discriminación, y en la abscisas la intensidad (dB) de estimulación:

RESUMEN
Caso 1:

Como muestra la Figur, en un sujeto normal (A) se espera encontrar una curva similar a una letra “S” itálica, con un máximo de discriminación cercano a los 45 a 50dB. En cambio, cuando existe una Hipoacusia de Conducción (B) todos los umbrales se desplazan, encontrando el máximo de discriminación a mayor intensidad, pero siempre llegando al 100%.

Caso 2:

Como se observa en la Figura, en las Hipoacusias Sensorioneurales sin reclutamiento (C) los umbrales se encuentran desplazados a mayor intensidad y no se alcanza el máximo de discriminación. Si se sigue aumentando la intensidad de dictado la discriminación se mantiene, no mejora ni empeora. En las Hipoacusias Sensorioneurales con reclutamiento (D) también se espera encontrar los umbrales desplazados y en la medida que se alcanza el máximo posible, si se aumenta la intensidad empeora la discriminación. En las hipoacusias neurales (E), el umbral de máxima discriminación es muy bajo y muchas veces no se correlaciona con el nivel de pérdida auditiva.

Pruebas especiales supraliminares para el estudio de la fatiga auditiva peri-estimulatoria: Test de STAT

Test de S.T.A.T.

     Descrita por Jerger & Jerger en 1975, es también conocida como deterioro tonal simplificado de Jerger. Su sigla significa supra-threshold adaptation test. Es una prueba diseñada para estudiar la fatiga patológica en una forma fácil y de corta duración. El paciente no debe estar reclutando, por lo tanto no se puede realizar si este

presenta molestia auditiva dentro de los niveles en que se realiza la prueba.

     Se realiza enmascarando el oído que no se investigará con ruido blanco a 90dB HL y estimulando el oído a examinar con un tono puro a 110dB HL.

     Esta prueba solo se aplica en las frecuencias 500, 1000, 2000Hz. Se ha visto una fatiga fisiológica en sujetos normales en frecuencias superiores a 2000Hz por lo que el test se hace menos confiable.

PROCEDIMIENTO

1. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural:
   
   “Usted va a escuchar un sonido contínuo por un oído y un ruido, también contínuo, por el otro oído. Cuando comience a escuchar el tono presione el botón y no lo suelte hasta que el sonido se apague. Recuerde que debe presionar el botón solo mientras escuche el tono y no el ruido“.
   
2. Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500, 1000 y 2000Hz.
3. Se programa la salida por vía aérea con el tono puro en el oído en estudio a una intensidad de 110dB HL y 90 dB HL de ruido blanco enmascarante en el oído contralateral.
4. Se entrega el tono y el ruido y se comienza a contabilizar el tiempo hasta 1 minuto.
5. Se recomienda entregar en primer lugar el tono y con 2 a 3 segundos de desfase el ruido para asegurarnos que el paciente avisa el estímulo tonal y no el ruido. Por lo mismo se debe apagar en primer lugar el ruido y en segundo lugar el tono de estímulo.
6. La prueba finaliza cuando el paciente deja de percibir el estímulo o al minuto reloj.
7. Se debe dar un descanso de al menos 1 minuto entre frecuencia y frecuencia
8. Se registran los resultados en el protocolo correspondiente.

CONSIGNACIÓN

• (-) Si el paciente escucha el tono durante 1 minuto.
• (+) Si el paciente deja de escuchar el estímulo antes de cumplirse 1 minuto.

en el cuadro adjunto al audiograma con los colores respectivo de cada oído (Figura No. 1).

Figura No. 1 

INTERPRETACIÓN

• (-) Esto es lo esperado en oídos normales, o hipoacusias sensorioneurales de predominio sensoriales.

• (+) Esto es esperable en hipoacusias retrococleares, confirmando lesión neural.

Deterioro Simplificado de Maspetiol

     Prueba descrita por Rosenberg en 1960, aunque se atribuye su autoría a Maspetiol, por lo que también se conoce como deterioro tonal de Rosenberg. Es similar a la técnica descrita por Carhart y consiste en expresar la cantidad de decibeles que el paciente deteriora en un lapso total de 1 minuto desde iniciada la prueba. De allí el calificativo de “simplificada”.

PROCEDIMIENTO

1. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural:
   
   "Usted va a escuchar un sonido contínuo. Cuando comience a escucharlo presione el botón y no lo suelte hasta que el sonido desaparezca. Si nuevamente escucha el sonido vuelva a presionar el botón mientras lo escuche y suéltelo cuando se apague”
   
2. Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500, 1000, 2000, 4000Hz.
3. Se programa la salida por vía aérea a 5dB SL. Si es necesario se programa y aplica enmascaramiento contralateral.
4. Se entrega un tono continuo a 5 dB SL y se comienza a contabilizar el tiempo hasta 1 minuto.
5. Si el sonido es percibido durante 1 minuto la prueba finaliza.
6. Cada vez que el sonido deje de ser percibido por el paciente, se aumenta la intensidad en 5dB sin interrumpir el estímulo y se sigue contabilizando hasta llegar al minuto reloj.
7. Se calcula la cantidad de dB deteriorados durante el minuto.
8. Se registran los resultados obtenidos en el gráfico correspondiente.

CONSIGNACIÓN

    Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada utilizando el mismo cuadro adjunto al audiograma (Figura No. 1) y especificando que se realizó el deterioro tonal simplificado de Maspetiol. Se debe utilizar el color correspondiente a cada oído para el registro de los resultados.

Figura No. 1 Consignación del Test de Maspetiol. Misma manera que el Test de Carhart.

INTERPRETACIÓN

• Deterioro Tipo l: Es de escasa significación clínica. El paciente puede deteriorar hasta 30dB, el que predomina generalmente en las frecuencias agudas. Se observa en diferentes tipos de hipoacusias: cocleares, centrales y corticales.
  
  
  
• Deterioro Tipo ll: Es un deterioro muy intenso, siempre superior a 30dB y que puede alcanzar a los 60 y 80dB. No predomina sobre las frecuencias agudas, pudiendo aparecer en todas las frecuencias. Se observa casi exclusivamente en lesiones de nervio auditivo.