Pruebas especiales supraliminares para el estudio de la adaptación auditiva patológica: Test de Carhart

    En casos donde el reclutamiento no se presenta, es necesario buscar fenómenos que indiquen daño neural; uno de ellos, es la Fatiga Auditiva Patológica (F.A.P.), que corresponde a una “Distorsión del tiempo o duración de la percepción sonora”. Se presenta el fenómeno de fatiga, cuando el sonido deja de ser percibido, aún cuando el estímulo auditivo continúe.  

  

    Deterioro tonal: La adaptación auditiva es un fenómeno normal que consiste en una cualidad del órgano periférico de disminuir su frecuencia de descarga al ser sometido a un estímulo continuo. Alcanza su máximo en un minuto y se recupera inmediatamente al suspender la estimulación. Esto ocurre en forma independiente de la intensidad del estímulo.

      La fatiga auditiva post-estimulatoria es un fenómeno normal que se produce frente a estímulos de alta intensidad y su recuperación es más lenta. Es un deterioro transitorio del umbral. A medida que el estímulo se desencadena, existe una fatiga en la descarga neural que disminuye la sensación sonora.

Threshold Tone Decay. Test de Carhart

    Técnica descrita por Carhart en 1957, que estudia el deterioro tonal o adaptación auditiva patológica. Se basa en la premisa que un oído normal o sin patología neural, debe percibir un estímulo a intensidad umbral ó 5dB SL durante al menos 1 minuto. En caso de percibir dicho estímulo por un período de tiempo inferior (< a 60 segundos) estaremos frente a una adaptación auditiva patológica, por ende, a una probable Hipoacusia Sensorioneural de predominio Neural (HA-SN/N).

    Este test, debe ser aplicado en hipoacusias unilaterales o bilaterales asimétricas y se realiza en las frecuencias 500, 1000, 2000, 4000Hz. Si fuese necesario elegir sólo dos frecuencias, serán la de mejor y peor audición en el oído que se está investigando.

    El deterioro tonal corresponderá a la diferencia, en dB, entre la intensidad a la cual comenzó la prueba y la intensidad a la que finalizó.

Carhart - Procedimiento

     El test de aplica sólo en presencia de resultados audiométricos concordantes a Hipoacusia sensorioneurales, por lo que en presencia oído(s) con HA-C o audición normal, el test no se realiza.

1. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural
   “Usted va a escuchar un sonido contínuo. Cuando comience a escucharlo presione el botón y no lo suelte hasta que el sonido desaparezca. Si nuevamente escucha el sonido vuelva a presionar el botón mientras lo escuche y suéltelo cuando se apague.”
2. Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500, 1000, 2000, 4000Hz.
3. Se programa la salida por vía aérea a 5dB SL. Si es necesario se programa y aplica enmascaramiento contralateral.
4. Se entrega un tono continuo a 5dB SL en la frecuencia seleccionada y se comienza a contabilizar el tiempo que el paciente lo perciba.
5. Si el sonido es percibido durante 1 minuto, la prueba finaliza.
6. Si el sonido deja de percibirse antes del minuto, se aumenta la intensidad en 5dB sin interrumpir el estímulo y nuevamente se comienza a contabilizar 1 minuto.
7. Se registra el tiempo de percepción del estímulo tras cada incremento de 5dB.
8. Se continúa de la misma manera hasta que el paciente logre escuchar el estímulo durante 1 minuto o hasta llegar al máximo de intensidad que permita el audiómetro.
9. Se calcula la cantidad de dB deteriorados, es decir, la cantidad de decibeles que hubo que aumentar hasta que el paciente percibiera el sonido de manera continua durante 60 segundos, y también, calcular el tiempo total de la prueba.
10. Se registran los resultados obtenidos en el gráfico correspondiente.

Carhart - Consignación

    Se anota la cantidad de decibeles (dB) deteriorados para cada frecuencia investigada en el cuadro adjunto al audiograma (Figura No. 1). Para ello, se debe utilizar el color correspondiente a cada oído. Si la situación lo amerita, se consignará aparte la velocidad de deterioro.

Figura No. 1 Cuadro de consignación de resultados de Test de Carhart

      Si el paciente presenta > de 25dB de deterioro (es decir, 25dB de aumento: 5 aumentos de 5dB para que el paciente pueda pudiera oír el sonido durante 60 segundos)) se debe calcular la velocidad de deterioro utilizando la siguiente fórmula:

Donde: V: Velocidad de Deterioro. dB det: decibeles de deterioro. s: segundos. t det: tiempo de deterioro (tiempo total del test, en segundos).

Carhart - Interpretación

    Según Morales y Hood.

       Carhart Tipo I:

            - 500   Hz deteriora hasta 5dB.

            - 1000 Hz deteriora hasta 5dB.

            - 2000 Hz deteriora hasta 10dB.

            - 4000 Hz deteriora hasta 15dB.

      Carhart Tipo II:

           - 500   Hz deteriora hasta 20dB.

           - 1000 Hz deteriora hasta 20dB.

           - 2000 Hz deteriora hasta 25dB.

           - 4000 Hz deteriora hasta 30dB.

      Carhart tipo III: 

  

           - Deterioro mayor que Carhart tipo I y II, pero sin llegar al máximo del audiómetro.

      Carhart tipo IV: 

          . Deterioro mayor que Carhart tipo  I y II, pero sobrepasando el máximo del                         audiómetro.

Interpretación de resultados del Test de Carhart y su correlación patológica.

•     Carhart tipos I y II guardan más relación con algunas cortipatías. La Velocidad de deterioro es igual o inferior a 15dB/min.

•     Carhart tipo III sugiere daño neural. La Velocidad de deterioro es igual o inferior a 15dB/min. El paciente no logra escuchar durante un minuto en forma ininterrumpida,  sin  llegar a la máxima salida del audiómetro, corresponde a 18% de lesiones neurales.

•    Carhart tipo IV confirma daño neural, Similar al Tipo III, pero la velocidad de deterioro es muy rápida, superior a 15dB/min., sobrepasando el limite del audiómetro.

Nota: En general, una lesión neural se confirma con un deterioro ≥30 dB y Velocidades de deterioro ≥15dB/min.

Carhart - Ejemplo

OI: HA-SN Unilateral

OD: PTP de 16.6dB

-> Se consignan los decibeles (dB) que hubo que aumentar para que perciba durante 60 segundos.

En la frecuencia 500Hz, solo hubo que hacer 2 incrementos de 5dB (10dB en total), para que el pcte. pudiera oír 60 segundos el estímulo continuo. En la freucneica 1000Hz,hubo que hacer 3 incrementos de 5dB en toda la prueba hasta que el paciente pudiese oír los 60 segundos de manera continua. En el caso de la frecuencia 4000Hz, supera los 25dB de deterioro, por lo que se debe calcular la velocidad de deterioro en tan frecuencia, aplicando la fórmula anteriormente mencionada.

Clasificación del deterioro tonal según Morales-García & Hood.

Clasificación del deterioro tonal según Morales-García & Hood.

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Pruebas Especiales Supraliminares para el Estudio del Umbral Diferencial: Test de S.I.S.I.

   El Test de S.I.S.I. es una test diseñado y descrito por Jerger, Shedd y Harford en 1959. La sigla S.I.S.I. significa Short Increment Sensitivity Index o Índice de Sensibilidad para Incrementos Cortos de Intensidad. Esta prueba es monoaural y se aplica preferentemente en Hipoacusias Sensorioneurales (HA-SN) bilaterales simétricas, pero no es restrictiva su aplicación en hipoacusias unilaterales o bilaterales asimétricas.

   Definimos anteriormente que el Umbral o Limen Diferencial es la capacidad de poder percibir diferencias de intensidad en un mismo estímulo. El oído normal es capaz de percibir diferencias de hasta 2dB. Mientras que un oído con daño coclear (HA-SN/S) percibe diferencias inferiores, vale decir de 1dB, e incluso menos.

   El Test de SISI es una prueba diseñada para investigar umbral (o limen) diferencial, sin
embargo, está ligada al factor sonoridad y por ende al reclutamiento. Se basa en
conocimiento que el umbral diferencial auditivo normal es de 2dB. En pacientes que
presentan reclutamiento el umbral diferencial se encontraría acortado, es decir,
son capaces de percibir menores incrementos de intensidad.


   Esta prueba es útil y confiable para pérdidas auditivas a partir de los 40dB HL. Como dijimos, el objetivo de este test es determinar si el paciente es capaz de detectar variaciones de 1dB, para lo cual se proporcionarán 20 incrementos de 1dB sobre un tono base durante aproximadamente 2 minutos. Los incrementos se proporcionarán en cuatro intervalos de cinco incrementos de 1dB, intercalando incrementos mayores para evitar distracción por parte del examinado. Se realiza o se comienza a 20dB sobre el umbral de la frecuencia a estudiar.

    Como se dijo anteriormente, la pérdida auditiva debe ser al menos de 40dB HL o superior en la frecuencia en estudio, para que la prueba sea confiable. Al tener un umbral auditivo de 40dB HL el estímulo deberá ser entregado a 20dB SL, es decir, 60dB HL (40 + 20 = 60). A esta intensidad, 60 dB HL, se alcanza el intervalo de sensibilidad de las Células Ciliadas Internas para incrementos de 1dB. 

   En pérdidas auditivas inferiores a los 40dB HL se permanece en el intervalo de sensibilidad de las Células Ciliadas Externas, por lo que el umbral diferencial de intensidad será mayor a 1dB. Por ende, mientras más cercanos estemos al umbral
auditivo normal, mayor será el umbral diferencial; en cambio, mientras más alejados, en intensidad, del umbral auditivo, el umbral diferencial disminuye. Ahora, en el supuesto que, en las hipoacusias sensorioneurales de predominio sensoriales la cóclea se
comporta igual o mejor que el oído normal, el paciente deberá ser capaz de detectar estos incrementos de 1dB si el nivel del estímulo es igual o superior a los 60dB HL.

SISI - Procedimiento:

1. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural.
   "Usted va a escuchar un sonido contínuo, el que aumentará de intensidad brevemente, en intervalos que pueden ser regulares o irregulares. Debe indicar, ya sea apretando el botón -o en caso que lo haya pulsador levantando la mano- cada vez que usted perciba esos aumentos de intensidad o volumen"
   
2. Se selecciona la(s) frecuencia(s) dentro del rango 500 – 1000 – 2000 – 4000Hz que tenga(n) un umbral auditivo igual o superior a 40dB HL.
3. Se programan 20dB SL (20dB sobre el Umbral Auditivo) en la frecuencia a estudiar.
4. Se activa la prueba en el audiómetro.
5. Se aplica enmascaramiento en el oído contralateral si la situación lo amerita.
6. Se realiza un condicionamiento del paciente iniciando con ensayos de incrementos de 5, 4 y/o 3 dB. Con ello nos aseguramos que el paciente entiende la orden, se familiariza con el estímulo y de esta manera podemos obtener resultados confiables.
7. Una vez que nos hemos asegurado que el paciente responde adecuadamente, se inician los incrementos de 1dB.
8. Se recomienda hacer pausas cada 5 ó 10 incrementos de 1dB y volver a condicionar al paciente para hacer más confiable la prueba.
9. El valor de cada incremento de 1dB detectado por parte del paciente equivale a un 5%. El puntaje máximo es 100%. Por ende son 20 incrementos como máximo en el test.

SISI - Consignación

    Los porcentajes obtenidos se anotan en un cuadro adjunto al audiograma, llamado sisigrama, con el color de lápiz correspondiente al oído estudiado (Figura No. 1).

Figura No.1 SISIGRAMA

 

SISI - Interpretación de resultados

• Percibir entre 0 – 20% se consideran AUSENCIA DE RECLUTAMIENTO (Lo que significa que puede haber una patología de origen neural)
  
• Percibir entre 25 - 60% se consideran RECLUTAMIENTO CUESTIONABLE y no concluyentes, por lo que se deben aplicar otros test.
  
• Percibir entre 65 - 100% se considera positivo; presencia de patología coclear, por lo tanto, y confirman la PRESENCIA DE RECLUTAMIENTO. (Confirma el diagnóstico de HA-SN de predominio Sensorial).

Observaciones:     

  Mientras más alta sea la intensidad a la que se aplique la prueba, aumentará la posibilidad de percibir un mayor número de incrementos de 1dB, debido a la gran energía acústica de las intensidades altas, lo cual baja la confiabilidad de la prueba, por lo que se recomienda no realizarla a intensidades mayores de 60dB.

• —No es recomendable realizar el Test de SISI en hipoacusias mayores a 80dB HL.

Ejemplos:

Hipoacusia Sensorioneural de predominio Sensorial (HA-SN/S) unilateral de OD, Audición normal de OI.

Hipoacusia Sensorioneural de predominio sensorial de OI. e Hipoacusia Sensorioneural de predominio Neural.

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Pruebas Especiales Supraliminares para la Detección de Diploacusia: Test de Reger (o MLB)

Introducción

    Dijimos que, a distorsión en la percepción de las frecuencias se denomina diploacusia o reclutamiento para las frecuencias. El paciente refiere percibir los sonidos distorsionados, como una radio mal sintonizada; sonidos imprecisos. Muchas veces incluso percibe un mismo estímulo tonal en forma distinta al compararlo entre los dos oídos. La diploacusia es un síntoma poco referido por los pacientes. Es más evidente frente a hipoacusias sensoriales unilaterales y dentro de ellas, en aquellas que implican hidropesía endolinfática, ya que se ha encontrado una relación directa entre la diploacusia y la alteración del balance hídrico del laberinto membranoso. Este aumento en la cantidad y en la viscosidad del líquido endolinfático hace que aumente la masa y por ende se genera una amortiguación de la amplitud de desplazamiento de la membrana basilar que conlleva una alteración en la mecánica y procesamiento coclear.

Test de Reger (o Test MLB)

Este test, descrito por S. Reger en 1936, no evalúa directamente la presencia de diploacusia, sino más bien distorsión de sonoridad entre dos frecuencias de un mismo oído. Ahora bien, durante la aplicación de la misma, algunos pacientes, especialmente aquellos con hidropesía endolinfática, refieren diploacusia pues la metodología de estimulación de este test hace que el paciente preste más atención a la distorsión tonal del estímulo.

    La prueba de Reger es conocida también como Balance de Tonalidad Monoaural Bifrecuencial o Monoaural Loudness Balance (M.L.B.). Se recomienda en aquellos casos en que no se reúnan los criterios para aplicar el Test de Fowler, como por ejemplo, exista hipoacusia bilateral, o cuando no se logre condicionar al paciente para la misma. Esta última afirmación, hecha por De Sebastián en su libro Audiología Práctica se escapa absolutamente a la realidad clínica, puesto que si el paciente no logra comprender las instrucciones del Test de Fowler, difícilmente logrará realizar las acciones que se solicitan en este Test. Ello debido a que psicoacústicamente en la prueba de Reger el paciente debe analizar dos parámetros consecutivos, frecuencia y sonoridad, en cambio en la prueba de Fowler solamente sonoridad.

     En la prueba de Reger se trabaja de igual manera que para el Test de Fowler, con la diferencia que en esta oportunidad se busca la equiparación de sonoridad entre dos frecuencias contiguas en el audiograma pero en un mismo oído. Para ello, se requiere de una diferencia de 20dB en los umbrales aéreos entre dos frecuencias.

Reger - Procedimientos:

1. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural:
   
   "Usted va a escuchar dos sonidos en un oído. Uno será débil y el otro un poco más fuerte. Cuando llegue a escucharlos a la misma intensidad avise presionando el botón o levantando la mano (en el caso que no haya pulsador)"
   
2. Seleccionar dos frecuencias contiguas en el audiograma que cumplan los requisitos previamente señalados.
   
3. Se usa la mejor frecuencia como referencia.
   
4. Se inicia colocando 10dB por sobre el umbral de la frecuencia de referencia y la otra frecuencia se coloca a intensidad umbral.
   
5. Se dan cuatro estímulos en forma alternada e intermitente, de corta duración, partiendo por la frecuencia de referencia.
   
6. Se solicita al paciente que realice la equiparación de sonoridad de lo escuchado; si esto no ocurre, se debe aumentar la intensidad en la frecuencia examinada de 5 en 5dB hasta lograrla, obteniéndose así la primera determinación.
   
7. Luego se aumenta en 10dB la intensidad de la frecuencia de referencia y se comienza nuevamente a estimular desde la intensidad en la que quedó la frecuencia testeada (o evaluada), con la misma metodología, solicitando cada vez la equiparación de sonoridad.
   
8. Finaliza la prueba cuando: 

         a) se logra la equiparación de intensidades iguales; 

         b) se llega al máximo de salida del audiómetro o, 

         c) se llega al nivel de molestia auditiva.

Reger - Consignación de Resultados

    Consignar los resultados del Test de Reger (o MLB) es similar al Test de Fowler pero las líneas se trazan entre dos frecuencias en un mismo oído (Figura No. 1). Además, debemos consultar en todo momento al paciente si los tonos puros presentados se han distorsionado en sus características tonales, se han hecho difíciles de comparar, se asemejan a ruidos o si cada uno en particular se percibe como bitonal. De ser así, estamos frente a diploacusia.

Figura No. 1 Consignación de resultados del Test de Reger.

Reger - Interpretación de Resultados

     Debemos prestar atención a la configuración de las líneas. Si existe paralelismo, como en el Test de Fowler, no estamos frente a reclutamiento para frecuencias. Si las líneas comienzan a converger hasta tornarse horizontales, estamos confirmando el reclutamiento.

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Pruebas Especiales Supraliminares para la Detección de Reclutamiento: Test de IWA

Test de IWA

    El Test IWA, (o también llamado Inversión de Weber Audiométrico), fue diseñado por el Dr. Juan Viada, Otorrinolaringólogo chileno, en 1984. Esta es una prueba biaural que se puede realizar en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000Hz., requiriéndose, al igual que en la prueba de Fowler, una diferencia de audición por vía aérea de al menos 20dB
entre ambos oídos en la frecuencia a estudiar. Esta prueba se basa en las respuestas encontradas por Weber al estimular los oídos con un diapasón colocado en la frente de pacientes con hipoacusia sensorioneural unilateral.

   Cuando existe una hipoacusia sensorioneural unilateral de al menos 20dB de diferencia con el mejor oído, al estimular a intensidad umbral, el paciente referirá oír por el mejor oído; si incrementamos la intensidad del estímulo en forma progresiva puede ocurrir que llegado a cierto nivel el fenómeno descrito no se produzca y el paciente comience a oír en forma igual por ambos oídos o que se invierta y oiga mejor por el oído enfermo. Esto es indicio de que hay reclutamiento.

IWA - Procedimiento

1. La prueba se puede realizar en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 – 4000Hz.
2. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural
   
   "Usted va a escuchar un sonido. Debe señalar hacia dónde lo escucha. ¿Lo oye hacia el oído derecho, izquierdo o ambos?"
3. Colocar el vibrador óseo del audiómetro firmemente en la línea media del cráneo, preferentemente en la frente.
4. Se programa la frecuencia en que se realizará el test y se estimula a intensidad umbral en forma intermitente.
5. Se comienza a incrementar la intensidad en pasos de 5 en 5dB y se pregunta cada vez al paciente acerca de dónde escucha el sonido.
6. Se va graficando igual que en el Test de Weber con diapasones, pero en el audiograma, cada 5dB.
7. Se termina la prueba al llegar al máximo de salida del audiómetro para la vía ósea.

IWA - Consignación 

   Los resultados se grafican en el audiograma tal como si fuera una Prueba

de Weber, mediante flechas en dirección hacia el oído al cual se lateraliza el sonido, y con su respectivo color. (Figura No. 1)

Figura No. 1 Audiograma con aplicación de Test de IWA, en este caso, se eligió la frecuencia 1000Hz. Caso de presencia de reclutamiento (HA-SN/S)

IWA - Interpretación

   Si el paciente:

• No recluta: Debería lateralizar siempre hacia la mejor cóclea hasta llegar al máximo del vibrador óseo.
• Recluta: El paciente a bajas intensidades lateraliza a la mejor cóclea pero al llegar a mayores intensidades deja de lateralizar y comienza a percibir el vibrador igual en ambas cócleas. A su vez, si existe sobrereclutamiento, el paciente a altas intensidades comienza a lateralizar al oído peor, vale decir escucha mejor por la cóclea alterada.

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Pruebas Especiales Supraliminares para la Detección de Reclutamiento: Test de Fowler (o ABLB)

Test de Fowler 

(Basado en  el Manual de Audiología del flgo. Juan Leyton)

    También conocida como prueba de Balance de Sonoridad Alternado (Biaural Alternate Binaural Loudness Balance A.B.L.B. por sus siglas en inglés). Prueba en honor a Edmund P. Fowler, quien la desarrolla en 1936.

    Esta prueba se utiliza para investigar el reclutamiento en hipoacusias sensorioneurales (HA-SN) unilaterales o bilaterales asimétricas y por ende, como su autor lo refiere, es necesario que exista un oído sano (o mejor) y que este no reclute, para poder evidenciar el balance de sonoridad biaural.

    Se realiza una equiparación de la sonoridad (intensidad) entre el oído normal y el oído hipoacúsico, basado en el conocimiento que a intensidades por sobre 50dB el oído con reclutamiento percibirá igual o aumentada la sensación sonora con respecto al oído normal.

    Se puede realizar en las frecuencias 500 - 1000 - 2000 y 4000Hz, pero habitualmente se selecciona de una a dos frecuencias, debido a la duración de la prueba. considerando que son mejores las frecuencias altas.

CONSIDERAR: Para realizar la prueba se requiere una diferencia mínima en los umbrales de audición por Vía Aérea entre los oídos de 20dB HL en la frecuencia seleccionada, y esta diferencia que no sea mayor a 60dB HL, para evitar la transmisión ósea al oído mejor (o audición cruazada).

FOWLER - Procedimiento

1. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural:
   "Usted va a escuchar sonidos en ambos oídos. En un oído serán débiles y en el otro un poco más fuertes. Cuando llegue a escucharlos a la misma intensidad avise presionando el botón -o en caso de no haber pulsador-, levantando la mano"
2. Se programa la salida por vía aérea en ambos canales del audiómetro. Si el audiómetro es digital y trae incorporada consigo la prueba, se activa mediante el botón correspondiente.
3. Se selecciona una frecuencia que cumpla los requisitos previamente señalados, vale decir, que presente entre 20 a 60dB de diferencia entre los umbrales aéreo de ambos oídos. De preferencia realizaremos la prueba en las frecuencias que posean diferencias más cercanas a 20dB.
4. Se utiliza el oído sano como referencia.
5. Se inicia colocando 20dB por sobre el umbral del oído de referencia y el oído contrario (el examinado) se coloca a intensidad umbral.
6. Se dan cuatro estímulos en forma alternada entre un oído y otro, e intermitentes, de corta duración, partiendo por el oído de referencia.
7. Se solicita al paciente que realice la equiparación de sonoridad de lo escuchado, es decir, que avise cuando ambos sonidos sean percibidos a la misma intensidad o lo más cercano posible. Si esto no ocurre, se debe aumentar la intensidad en el oído examinado de 5 en 5dB hasta lograrla, obteniéndose así la primera determinación.
8. Luego se aumenta en 20dB la intensidad del oído de referencia y se comienza nuevamente a estimular desde la intensidad en la que quedó el oído testeado, con la misma metodología, solicitando cada vez la equiparación de sonoridad al paciente.
9. Finaliza la prueba cuando: 

        a) Se logra la equiparación de intensidades iguales, 

        b) Se llega al máximo de salida del audiómetro, o

        c) Se llega al nivel de molestia auditiva (disconfort).

Consignación de resultados

     Se grafica en el audiograma las intensidades de equiparación tanto del oído de referencia como del oído testeado utilizando los símbolos de la vía aérea a ambos oídos, ambos lados del eje vertical de la frecuencia estudiada como se muestra en la Figura No. 1. 

Figura No. 1 Podemos observar que para la frecuencia investigada (500Hz), al aplicar una intensidad de 35dB HL en el oído izquierdo (oído de referencia, oído sano), se debe aplicar 55dB HL en el oído derecho (oído testeado) para que el paciente las perciba iguales (o a igual intensidad). A su vez, al aplicar una intensidad de 55dB HL en el oído izquierdo, se debe aplicar 70dB HL en el oído derecho para que el paciente las perciba iguales. Al aplicar 75dB HL en el oído izquierdo; se debe aplicar 85dB HL en el oído derecho para que el paciente las perciba iguales y, finalmente, al aplicar 95dB HL en el oído izquierdo, se debe aplicar 100 dB HL en el oído derecho para que el paciente las perciba a igual intensidad.

Interpretación de resultados consignados

     Cuando se observa en el audiograma que las líneas mantienen un paralelismo, significa que la diferencia de audición entre ambos oídos se mantiene, incluso frente a altas intensidades. Tal característica se da cuando estamos frente a cócleas sin reclutamiento: en hipoacusias neurales (HA-SN/N) o en hipoacusias de conducción (HA-C)

(Figura No. 1a).

Figura No. 1a

     Cuando estamos frente a un paciente con patología coclear reclutante, las líneas tienden a converger hacia el oído afectado. Esto se refleja en que las diferencias de percepción de sonoridad entre el oído alterado y el oído normal tienden a hacerse menos evidentes a altas intensidades; vale decir, el oído hipoacúsico comienza a comportarse igual que el oído normal (Figura No. 1b).

Figura No. 1b

     En cambio, en una cóclea que recluta, si seguimos aumentando el nivel de intensidad de los estímulos llegará un momento en que las líneas se inviertan. Esto significa que el oído enfermo comienza a comportarse mejor que el oído normal, requiriendo menos intensidad para la equiparación de sonoridad. Este fenómeno se conoce como sobrereclutamiento (Figura No. 1c).

Figura No. 1c

Ejemplos

AUSENCIA DE RECLUTAMIENTO
Por lo tanto: Hipoacusia Sensorioneural de predominio NEURAL unilateral de OD de grado moderado con perfil plano. OI NORMAL.

RECLUTAMIENTO PARCIAL.

RECLUTAMIENTO TOTAL
Por ende: Hipoacusia Sensorioneural de predominio sensorial unilateral de OD. grado moderado de perfil plano a ascendente. OI NORMAL.

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Pruebas Especiales Supraliminares para la Detección de Reclutamiento: Test LDL

Pruebas Especiales Supraliminares para la Detección de Reclutamiento

Introducción

   Cuando detectamos mediante la audiometría una HA-SN, se hace necesario precisar aún con mayor detalle la topografía de la lesión que afecta al paciente. Es por esto que el audiólogo cuenta con una batería de pruebas especiales que nos permitirán indetificar si esa hipoacusia es de origen sensorial o neural. Estas pruebas se realizan a intensidades sobre el umbral auditivo, de allí el nombre supraliminares.

   La semiología de las HA-SN es muy variada, existiendo fenómenos que alteran la percepción de los sonidos, muchos de ellos sin una explicación clara hasta el momento. En las Hipoacusias sensorioneurales de predominio sensorial (HA-SN/S) se observan fenómenos de distorsión en la percepción de intensidad, percepción de frecuencia y del umbral o limen diferencial. La alteración en la percepción de intensidad se denomina reclutamiento o recruitment. En el reclutamiento, existe una relación anormal entre sonoridad (sensación psíquica del sonido) e intensidad física del estímulo. Este fenómeno es frecuente que se gatille a medianas y altas intensidades. Las cócleas reclutantes

tienen las siguientes características:

• Frente a estímulos de baja intensidad, la sonoridad y la intensidad se comportan en forma proporcional, dependiendo del grado de hipoacusia presente.
• Frente a estímulos de mediana y alta intensidad la sonoridad aumenta en forma desmedida, provocando disconfort auditivo en el paciente.

   Lo mismo puede ser traducido como un aumento de la sensibilidad coclear frente al aumento de la intensidad, es decir, la cóclea reclutante se comportaría a altas intensidades igual o mejor que el oído sano pese a existir una hipoacusia.

  

   Se ha descrito un correlato fisiopatológico que relaciona directamente el reclutamiento con una lesión selectiva de las células ciliadas externas (CCE) de la cóclea. Las CCE tienen una función moduladora de la mecánica coclear gracias a su electromotilidad. Ellas se activan frente a estímulos de baja intensidad para aumentar la sensibilidad de la cóclea. En cambio, las células ciliadas internas (CCI) responden a estímulos de alta intensidad. Por ello, cuando existe un daño selectivo de las CCE, a bajas intensidades se presenta hipoacusia y a altas intensidades la cóclea recluta a las células internas para aumentar la sensibilidad y por ende la cóclea se comienza a comportar igual o mejor que un oído normal.

    La distorsión en la percepción de las frecuencias se denomina diploacusia o reclutamiento para las frecuencias. El paciente refiere percibir los sonidos distorsionados, como una radio mal sintonizada; sonidos imprecisos. Muchas veces incluso percibe un mismo estímulo tonal en forma distinta al compararlo entre los dos oídos. La diploacusia

es un síntoma poco referido por los pacientes. Es más evidente frente a hipoacusias sensoriales unilaterales y dentro de ellas, en aquellas que implican hidropesía endolinfática, ya que se ha encontrado una relación directa entre la diploacusia y la alteración del balance hídrico del laberinto membranoso. Este aumento en la cantidad y en la viscosidad del líquido endolinfático hace que aumente la masa y por ende se genera una amortiguación de la amplitud de desplazamiento de la membrana basilar que conlleva una alteración en la mecánica y procesamiento coclear.

   La distorsión en el umbral o limen diferencial se ha asociado también a las hipoacusias sensoriales. El umbral diferencial es la capacidad de poder percibir diferencias de intensidad en un mismo estímulo. El oídonormal es capaz de percibir diferencias de hasta  2dB. El oído con daño coclear percibe diferencias inferiores, vale decir de 1dB e incluso menos. Este aumento en la sensibilidad coclear implica, por ende, un acortamiento del

limen diferencial.

   Es común en la clínica audiológica referirse al reclutamiento como una sola entidad, que puede presentar cualquiera de las características anteriormente mencionadas. Esto se basa en la lógica que todos los fenómenos mencionados hasta el momento implican un aumento en la sensibilidad coclear. 

   Ahora bien, otros fenómenos que se pueden dar, especialmente en las hipoacusias de origen neural (HA-SN/N) , van a comprometer la percepción en el eje del tiempo o duración del estímulo. Es así como encontramos fenómenos como la adaptación auditiva patológica y la fatiga auditiva peri-estimulatoria.

   La adaptación auditiva es un fenómeno fisiológico periférico que se produce cuando estamos frente a un sonido contínuo. Al ocurrir esto, el nervio auditivo disminuye su frecuencia de descarga y por ende empeora el umbral de audición. En condiciones normales, podemos escuchar el estímulo durante 1 minuto aproximadamente; superado este tiempo ocurre la adaptación auditiva. Sin embargo, al detener el estímulo, el umbral auditivo se recupera inmediatamente. Este fenómeno es independiente de la intensidad del estímulo. Ahora bien, cuando existe un daño en el nervio auditivo, la adaptación auditiva ocurre a pocos segundos de dar un estímulo y a intensidades cercanas al umbral auditivo. Esto se conoce como adaptación auditiva patológica.

    La fatiga auditiva es un fenómeno fisiológico que se genera cuando estamos frente a estímulos de alta intensidad. También tiene un origen periférico, en el cual existe una disminución en la frecuencia de descarga del nervio con posterioridad a la exposición a sonidos de alta intensidad. Esto genera un deterioro transitorio del umbral que es de muy lenta recuperación. Esto se conoce como fatiga auditiva post-estimulatoria o fatiga auditiva fisiológica (que lo podemos constatar cuando hemos asistido a alguna discotheque. Se refiere una leve hipoacusia que se recupera muy lentamente). Cuando existe una patología neural, este mecanismo fisiológico se descontrola, provocando lo que

conocemos como fatiga auditiva peri-estimulatoria, vale decir, la disminución en la frecuencia de descarga del nervio ocurre a pocos segundos de haber comenzado la exposición al sonido -Antes de 1 minuto de haber comenzado la estimulación-, generando un empeoramiento del umbral auditivo y que se recuperará en forma muy lenta.

Pruebas para HA-S:

• Reclutamiento:
  - L.D.L.
  - Fowler
  - I.W.A.
• Diploacusia:
  - Reger

    Prueba para detectar aumento del limen diferencial:

        - S.I.S.I.

LDL
(Loudness Discomfort Level)

El LDL Test, cuyas siglas significan loudness discomfort level, fue desarrollado y descrito por Hood y Poole en 1966. Esta prueba permite determinar el umbral de disconfort o molestia auditiva frente a estímulos sonoros de alta intensidad, en prácticamente todas las hipoacusias sensorioneurales. Existe variada bibliografía extranjera acerca de la intensidad en la cual se encuentra el umbral de molestia auditiva en pacientes normales (Figura No. 1).

Figura No. 1 LDL en normoyentes según autores.

    En general, se espera encontrar el umbral de molestia entre 80 a 100dB SL, vale decir, sobre el umbral auditivo de la frecuencia estudiada.

    En Chile hay pocas investigaciones al respecto. En 1977, Morales y Rebolledo estudiaron el umbral de molestia auditiva en un grupo de sujetos jóvenes otológicamente normales, encontrando éste entre 100 a 110dB HL. En el mismo grupo, cerca del 40% no presentaba molestia auditiva al máximo de intensidad del equipo utilizado, es decir 110dB HL.

   También existe controversia en relación a las frecuencias estudiadas en el LDL Test. En el diseño original de la prueba, Hood & Poole describen la evaluación del LDL en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000Hz, con estímulos de corta duración (0.5 a 1seg), con técnica ascendente, en incrementos de 5 en 5dB. Sin embargo, se ha visto la necesidad de estudiar un espectro un poco más amplio, abarcando las frecuencias entre 250 a 6000Hz especialmente cuando estamos frente a un paciente al cual se adaptará una órtesis auditiva.

    Para fines clínico-diagnósticos, nos referiremos a la técnica clásica descrita por Hood & Poole para describir los procedimientos, ya que esta permite una rápida valoración del reclutamiento.

LDL - Procedimiento

1. La prueba se realiza en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 – 4000Hz. en cada oído por separado. Se parte por el peor oído (en caso de una HA- Unilateral o  bilateral-simétrica).
2. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural y explicitando que debe avisar cuando sienta incomodidad, no cuando sienta dolor auditivo ni cuando solo escuche:
   
   “Usted va a escuchar unos sonidos que aumentarán gradualmente de intensidad. Si algún sonido le provoca molestia o incomodidad debe señalarlo inmediatamente presionando el botón (o levantando la mano en caso que no haya pulsador); en caso contrario no es necesario.”
3. Se programa la salida por vía aérea en el audiómetro.
4. Se recomienda llevar un orden, comenzando por 500Hz.
5. Se comienza a intensidad umbral (en teoría) Recomendable: comenzar a 50 o 60dB HL, estimulando con tono discontínuo, de duración entre 0.5 – 1seg. y aumentando la intensidad de 5 en 5dB en forma ascendente, constante y progresiva.
6. Se detiene la prueba cuando el paciente refiere molestia auditiva (cuando el paciente presiona el botón o levante la mano), sin llegar al dolor.
7. Se continúa el mismo procedimiento con las frecuencias 1000, 2000 y 4000Hz.
8. Luego se evalúa el oído contralateral, aunque este sea normal.

LDL - Consignación

   Se utiliza un triángulo rectángulo, del color del oído estudiado, cuya base debe

estar apoyada en la línea de la intensidad en la cual se detectó el umbral de disconfort
(Figura No. 2) 

Figura 2. Ejemplo de consignación en un audiograma. Nótese que la base de cada triángulo está apoyada en la intensidad detectada de disconfort de la respectiva frecuencia (La molestia auditiva en la frecuencia 500Hz del OI se halló a 100dB; la molestia auditiva del OD en la frecuencia 1000Hz se halló a 110dB). 

     Puede ocurrir que el umbral de disconfort auditivo sea coincidente con el umbral de dolor auditivo, también llamado umbral de algiacusia. En este caso, debemos colocar el triángulo en la intensidad pertinente y rellenarlo según la convención.

     En caso de no encontrar umbral de molestia auditiva, se deberá consignar, en cada frecuencia comprometida, con el símbolo correspondiente indicado en la Figura No. 3.

Figura No.3

LDL- Interpretación

    Entre el umbral de audición por vía aérea y el umbral de disconfort auditivo se forma un espacio denominado “Rango (o campo) Auditivo Dinámico”. Este campo auditivo dinámico tiene una extensión normal mínima de 80dB aproximadamente. Cuando estamos frente a hipoacusias de origen coclear (HASN-S), este rango dinámico se estrecha (o se acorta) vale decir, el umbral de LDL aparece a la misma intensidad que para un sujeto

normal, a veces incluso menos, pero es el umbral auditivo aéreo el que empeora, acortando la diferencia entre los dos valores. En la Figura No. 4, se observa en color oscuro el rango auditivo dinámico de un sujeto con patología coclear reclutante. Su rango auditivo dinámico es normal para las frecuencias graves (ya que su rango dinámico es mayor o igual a 80dB de diferencia -entre su umbral aéreo y su umbral de disconfort-). Sin embargo, para las frecuencias a contar desde 1000Hz la diferencia entre el umbral aéreo y el umbral de LDL es menor a 80 dB, confirmando el estrechamiento o acortamiento del rango y por ende la presencia de reclutamiento.

Audiograma de una Hipoacusia Sensorioneural de predominio Sensorial (HASN-S), ya que: B) Existe rango dinámico acortado entre el umbral auditivo y el umbral de disconfort (< a 80dB de diferencia entre ambos umbrales) en AL MENOS1 FRECUENCIA, en este caso, desde la frecuencia 1000 hasta la 4000Hz. Mientras que en la frecuencia 500Hz (A) la diferencia entre los umbrales auditivos aéreos y de disconfort (rango auditivo dinámico) supera los 80dB de diferencia. Por lo tanto hay una lesión a nivel de Cóclea, no a nivel de Vía Auditiva. Mientras que para que fuese una Hipoacusia Sensorioneural de predominio neural (HASN-N) en TODAS las frecuencias el rango dinámico NO debe estar acortado, es decir, que la diferencia entre sus respectivos umbrales auditivos con los umbrales de disconfort deben estar a 80 o más dB.

RESUMEN:

   Hablamos de Rango dinámico, al "espacio" o diferencia en decibeles (dB) entre los umbrales auditivos aéreos (lo mínimo audible en una frecuencia específica por vía aérea) y los umbrales de disconfort (molestia auditiva, NO dolor) en la misma frecuencia.

   Con la aplicación del LDL, Será una:

HASN-S -> Si el rango dinámico está acortado (diferencia entre umbral auditivo aéreo y de disconfort en menos de 80dB en AL MENOS una frecuencia): PRESENCIA DE RECLUTAMIENTO -> Daño a nivel CÓCLEA.

HASN-N -> Si el rango dinámico no se encuentra acortado (diferencia entre umbral auditivo aéreo y de disconfort a 80 o más dB en TODAS las frecuencias): AUSENCIA DE RECLUTAMIENTO -> El reclutamiento sólo pasa en daño coclear, por ende si es una HASN, el daño o lesión estará a nivel de VÍA AUDITIVA.

•  Cabe destacar y reiterar, que la molestia (o disconfort) auditivo es un proceso fisiológicamente normal, que en normoyentes (personas con audición normal) esta molesta se suele hallar a 80 o más dB SOBRE los umbrales auditivos de cada frecuencia.
• En Hipoacusias de conducción (HA-C), no se aplican pruebas supraliminares (en este caso, LDL) ya que la lesión en una HA-C es en el OE y/u OM.

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