viernes, 26 de julio de 2013

Anatomía del Oído: Oído Medio


  Seguimos avanzando por el recorrido del sonido, ya hemos recorrido de manera clara y detallada la primera parte, viendo cómo las ondas sonoras entran por el oído externo, mediante el pabellón auricular, recorriendo el Conducto Auditivo Externo o CAE, y golpeando la membrana timpánica (MT), donde estas ondas sonoras cambiarán de naturaleza (de onda sonora acústica, a ondas mecánicas).

  Estudiamos también las anatomía del hueso temporal y sus relaciones clínicas patológicas que pueden abordar en él.

Oído Medio (OM)  

  El Oído Medio (OM), es una porción interna, muy estrecha y directamente aplicada contra el laberinto.
  El Oído Medio (u OM), es un espacio cerrado de paredes fijas, excepto en su superficie lateral, donde se encuentra la Membrana Timpánica (MT). Para su mejor y por métodos didácticos, dividiremos al OM en varios elementos anatómicos que están dentro de éste.


Cavidad Timpánica (o Caja del tímpano, o Tímpano)

  Es una cavidad llena de aire, comprendida entre las tres porciones que contribuyen el hueso temporal, entre el CAE y el Oído Interno (OI).
  El OM es el espacio situado entre la Membrana Timpánica (MT) lateralmente y la Cápsula del Oído Interno (OI).

  Su único contenido, es la cadena osicular (1.- Martillo, 2.- Yunque y 3.- Estribo), la que suspendida por sus ligamentos, establece conexión entre la 4.- Membrana Timpánica (MT) y el Oído Interno (OI).





  Sin embargo, en el Recién Nacido (RN), el OM se encuentra ocupado en forma fisiológica por tejido conectivo embrionario líquido. Se supone que el reemplazo de este tejido por aire se realiza en las primeras horas de vida, lográndose así un adecuado funcionamiento de éste.

  En niños inmaduros o con patologías óticas, el proceso de reabsorción se retrasa con las alteraciones anatómicas.

  Los RN tiene líquido amniótico en el oído y en el prematuro grande o niño de término, a las 24 horas existe una buena movilidad de la membrana, pese a que este fluido continúa durante 10 días.

  En los prematuros pequeños, tanto la aireación como la movilidad timpánica aparecen bastante más tardíamente.

  Al pasar del CAE al OM, la cavidad de hace mucho más amplia en sentido vertical.

  Si se proyecta imaginariamente las líneas correspondientes al piso y al techo del CAE dentro del OM, ésta quedará dividida en tres compartimientos:

• Hipotímpano (porción inferior)
• Mesotímpano (porción media)
• Epitímpano o Ático (porción superior) - Parte que se ubica por encima del techo del CAE. El ático se continúa posteriormente a través del Antro de la mastóides con la mastóides. Este se estrecha en su parte posterior y luego se ensancha formando el antro de la mastóides.

  Sin embargo, es preciso recordar que esta división es artificial, y que los tres compartimientos constituyen sólo una cavidad. 






  El OM, ha sido comparado a un tambor (tympanum), cuyas dos bases estuviesen a la vez muy aproximadas y deprimidas ambas hacia el centro dela cavidad. El eje del OM, es decir, la línea recta que une el centro de las dos bases, presenta una triple oblicuidad: está inclinado de dentro hacia afuera, de arriba a abajo y de atrás a adelante. En otros términos, la orientación del OM es tal que cada una de sus bases mira hacia afuera, abajo y adelante.


  Paredes del Oído Medio 


i. Pared Lateral externa
  Constituida por la MT, mango del Martillo, porción ósea de la pared lateral del Epitímpano.



ii. Pared Lateral interna (o medial, o Laberíntica)
  Formada por la cápsula laberíntica del OI. Es la que contiene el mayor número de elemento anatómicos importantes. En su parte central y haciendo un ligero relieve, se ubica el 3.- PROMONTORIO, que corresponde a la base de la cóclea. Posterior al promontorio se encuentran las dos ventanas de comunican el OM con el OI., También se observa el 4.- Nervio Timpánico y la prominencia de un 5.- Canal Semicircular Lateral, del OI., Junto con una leve 6.- prominencia de una Rama del Nervio Facial (VII)

• 1.- La Ventana Oval, de posición pósterosuperior, y que aloja el último eslabón de la cadena osicular, la platina del Estribo.
• Y la 2.- Ventana Redonda, de posición pósteroinferior, ocluida por una fina membrana, llamada "la Membrana Timpánica secundaria".

Pared Lateral Interna o Laberíntica del OM.

iii. Pared Anterior
  Contiene el protímpano, o entrada de la Trompa Faringotimpánica (o Trompa de Eustaquio), Arteria Carótida Interna e inserción del Músculo del Martillo.




iv. Pared Posterior
  Contiene la porción descendente del Nervio Facial (VII). El VII par cruza el OM y la Mastóides.

v. Pared Inferior (o Piso)
  Forma la cúpula de la Fosa Yugular atravesada por el Nervio de Jacobson (Nervio Timpánico), la rama del Glosofaríngeo (IX), y en íntima relación con el Bulbo Yugular.

Suelo del OM.


vi. Pared Superior (o Techo)
  El techo del OM, está constituido por el Peñasco (Tegmen Tympani), que se articula con la parte más elevada del borde posterior de la porción horizontal de la Escama.

Techo o ático del OM.


  El TEGMEN TYMPANI, delgada lámina ósea, a veces dehiscente, que separa el OM de la Fosa Craneana Media.
  El techo y el suelo del OM, delgados y en ocasiones fenestrados o dehiscentes, son una posible vía por el cual las infecciones del OM se extiendan hacia las meninges o al golfo de la yugular, respectivamente.

  El OM se continúa posteriormente con la mastóides.

  
Representación esquemática de la caja timpánica u OM.


  

Mucosa del Oído Medio

  El revestimiento del espacio del OM, es una extensión de la mucosa epitelial respiratoria de de la cavidad nasal.

  El mucoperiostio que tapiza al OM y las cavidades mastoídeas es una modificación del epitelio respiratorio y se observan tres tipos de células epiteliales a saber:

• Células Ciliadas
  Suelen ser cuboides o columnares y de citoplasma oscuro debido a la gran cantidad de organoides intracelulares.

• Células no Ciliadas
  Sólo algunas son cuboides o cilíndricas, pero la mayoría de estas células son planas, de la que salen microvellosidades en vez de cilios. Estas se tornan cuboides o pavimentosas a medida que se aproximan al Antro y a la Mastóides.

• Células Basales
  Se encuentran por debajo de la células ciliadas y no ciliadas, y descansan sobre la Membrana Basal.

  Esta mucosa presenta la particularidad de absorber pequeñas cantidades de aire.
  En la lámina propia hay fibras colágenas, fibroblastos, capilares y filamentos nerviosos.

  Las células ciliadas del OM prevalecen en particular cerca de la abertura de la Trompa Faringotimpánica (o Trompa de Eustaquio), y en la cara inferior del OM. Disminuyen poco a poco hacia atrás, en dirección a la Mastóides.

  No suele haber presencia de células ciliadas en la superficie media de la MT, ni en la parte superior del promontorio, no en el Aditus (ático), ni en el sistema de células mastoídeas.

  La distribución de células ciliadas por tanto es variable en el hombre, la persistencia de cilios se confirma observando la evacuación en minutos de material extraño radiopaco introducido en el OM que pasa a la Trompa faringotimpánica (TE) y se descarga en la Nasofaringe.

Cadena Osicular

  Esta cavidad, conocida con el nombre de OM, llena de aire al igual que el CAE, se hallan tres huesecillos, dispuestos regularmente uno a continuación del otro formando una cadena ininterrumpida, el cual uno de sus extremos, el externo, está íntimamente ligado a la MT, hallándose en el extremo opuesto en relación inmediata con el líquido laberíntico del OI.

  Estos tres huesesillos son:

• Martillo
  Que consta de una cabeza alojada en el ático del OM y un mango íntimamente incorporado a la MT.
  El mango termina por arriba, en la Apófisis corta del martillo, y por debajo, en el umbo. Dos excelentes puntos de reparo en la otoscopía.







Unión de el mango del martillo hacia la MT.

ARTICULACIÓN ÍNCUDO-MALEOLAR.
  Es la Articulación de tipo Sinovial entre el Martillo y el Yunque.




• Yunque
  El Yunque posee su cuerpo alojado en el ático del OM y articulado con la cabeza del martillo. El Yunque tiene dos apófisis: la corta (o antral) que mira hacia el antro, y la larga, de dirección descendente, articulada con la cabeza del Estribo.



  
ARTICULACIÓN ÍNCUDO-ESTAPEDIAL
  Es la articulación de tipo Sinovial entre el Yunque y el Estribo.



• Estribo
  Último eslabón de la cadena osicular, consta de una cabeza (que se articula con el Yunque mediante la articulación íncudo-espaedial (de tipo sinovial), dos cruras (o ramas), y una platina, alojada en la ventana oval, la puerta de entrada al Oído Interno.






Estribo haciendo contacto con la Ventana Oval del OI.


Antomía particular de cada huesecillo de la cadena osicular del OM




La Cadena osicular de mantiene en posición por:

• Su conexión a la MT (por parte del martillo) y a la ventana oval (por parte del estribo).
• Las articulaciones de los huesecillos entre sí (íncudo-maleolar e íncudo-estapedial).
• Existencia de músculos y ligamentos.

  El mango del martillo esta filo a la MT, y la base del estribo se halla sujeta por un anillo elástico a la ventana oval del OI (situada en la pared opuesta de la MT), de una manera que las vibraciones de la MT transmitidas a los huesecillos, producen un movimiento semejante al de pistón en el estribo encajado en la ventana oval.

  Dispuestos ordenadamente unos a continuación de otros, de modo que forman en su conjunto, entre el OE y el OI, una cadena ininterrumpida, la CADENA OSICULAR DE LOS HUESECILLOS DEL OÍDO.

 Como bien mencionamos en capítulos anteriores (Membrana timpánica), La MT es golpeada por ondas acústicas en el OE, la MT, le traspasa esta información a la contigua estructura (martillo) en el que comienza esta osilación, produciendo ondas de carácter MECÁNICAS, es decir, la información proveniente del OE (ondas acústicas) se han transformado, gracias a esta osilación ininterrumpida de la cadena osicular de los huesecillos del OM, en una onda mecánica de movimiento.



  Los músculos del oído medio*

Son dos:

 Músculo del martillo (o músculo tensor del tímpano)*
  Dispuesto por encima de la trompa faringotimpánica, en un semiconducto ubicado en la pared medial o laberíntica del OM, y con dirección de adelante a atrás.

  A la altura de la Apófisis corta del martillo, cambia de dirección en 90º yendo ahora de medial a lateral, para así, insertarse en el Cuello del Martillo. Está inervado por el Nervio Trigémino (V), y su contracción lleva hacia medial al mando del martillo y a la MT, poniéndola más tensa.

Indicación de la ubicación del Músculo tensor del tímpano.


• Músculo Estapedio (o Músculo del Estribo)*
  Nace de una eminencia ósea, la Pirámide, ubicada en la pared posterior del OM. Su tendón se dirige de atrás a adelante para insertarse en la cabeza del Estribo. Está inervado por el Nervio Facial (VII), y su contracción lleva al Estribo hacia atrás, como.. sacándolo de la ventana oval.

  



*La acción refleja de los músculos de los huesecillos se verá en el capítulo de fisiología del OM.

Trompa faringotimpánica (o Trompa de Eustaquio)

  Por los años de 1400 a.C. ya había antecedentes del “probable” funcionamiento que podía realizar la trompa, luego en el año 500 a.C. Aristóteles también hizo referencias o anotaciones sobre el cuál podría ser la función de la trompa. Fue hasta Bartolomeo Eustachio (Bartholomaei Eustachii) que empezó a descubrir y detallar la morfología, el trazado y las funciones que cumple tal estructura.

  Esta trompa está cerrada por fuera, por parte del CAE por la MT y cerrada también por dentro, por el OI. El OM está en comunicación con la faringe por un largo conducto denominado Trompa faringotimpánica (o Trompa de Eustaquio) TE)), que corresponde a la única comunicación del OM.

  Este conducto une la pared anterior del OM con la pared lateral de la orofaringe. La longitud total de la TE desde su orifico en el OM, hasta el orificio nasofaríngeo en los adultos es de 37.5 mm. y en los niños menores de 9 meses, es de 17.5 mm. aproximadamente. Su porción faringe mide 10 a 12 mm. en el adulto y de 2 a 4 mm. en niños menores de 2 años de edad aproximadamente.

En verde, la TE: única unión entre el OM con el medio externo (nasofaringe)

  
  La TE está dividida en dos porciones:

i. Porción ósea (o posterolateral, o protímpano)
  Corresponde al 1/3 timpánico. si porción ósea se continúa con la pared anterior del epitímpano. 
  Produce la clausura que corresponde a un cierre hermético, se tienen a abrir durante la deglución, bostezo, Técnica de Valsalva, etcétera, con forma de trompeta, más próxima al OM y de 11 a 14 mm. de longitud.

ii. Porción fibrocartilaginosa (o anteromedial)  
  Corresponde a los 2/3 rinofaríngeos. Esta porción de forma aplanada y normalmente plegada, conformando un conducto virtual.
  Esta porción permanece abierta, de 20 a 24 mm. Entre la porción ósea y la porción cartilaginosa la trompa de angosta, tal lugar de angostamiento llamado istmo. Este istmo forma parte de la porción ósea, y es allí, donde suele inflamarse obstruyendo el paso, provocando las disfunciones de la trompa.
  La porción la que se suele cerrar y abrir, es del istmo hacia la porción ósea.
  La porción ósea está recubierta por una mucosa, tal mucosa está constituida por células columnares, caliciformes, basales e intermedias. Mientras que la porción cartilaginosa está conformada por mucosa que contiene glándulas cerumucosas.


  El istmo mide aproximadamente entre 3 a 4 mm. en el adulto, y entre 2 a 4 mm. en el niño aproximadamente.

  En el neonato, la TE es horizontal, pero a medida que el niño crece, se inclina hasta formar un ángulo de 45º con la horizontal. 


Trompa faringotimpánica
1.- Porción ósea. 2.- Istmo. 3.- Porción fibrocartilaginosa.


  Esta disposición anatómica es origen frecuente de infecciones que pueden extenderse a las cavidades del Hueso Temporal, es decir, como el ángulo de inclinación de la TE en niños es casi recta, las bacterias viajan fácilmente desde la porción faríngea de la TE hacia el OM, gracias a su casi horizontal forma que tiene la TE entre ambos extremos; causal de la mayoría de patologías a nivel de OM en niños, como son las recurrentes otitis.

  
Se puede apreciar que en niños, la inclinación de la
Trompa faringotimpánica es casi horizontal en comparación
con la del adulto, facilitando así, el camino
de las infecciones desde la zona faríngea hasta el OM.

  La función de la porción fibrocartilaginosa de la TE, es regida por los Músculos Periestafilino interno (PEI) o Petroestafilino, y Periestafilino externo (PEE) o Esfenoestafilino. Estos dos músculos se desprenden de la base del cráneo, bastante próximos uno del otro, dejando entre sí, en su origen  un ojal por el cual penetra la TE. Ambos tienen inserciones en este órgano, el interno es intrafaríngeo y retrotubárico y el externo es extrafaríngeo y petrubárico.

  La acción de ambos se ejerce sobre el velo del paladar, donde son tensores y elevadores, y en la TE, donde son músculos ventiladores del OM, ya que en cada movimiento de la deglución, hacen penetrar cierta cantidad de aire en ella.

  El PEE, es dilatador de la TE, y el PEI es constrictor.

  El mismo movimiento (según Testut Latarjet) de deglución puede determinar a la vez la abertura de la TE por la contracción del PEE, y el cierre de la TE por la contracción del PEI. Es muy probable que la acción de este último músculo sea menos importante que la del primero, pero no antagonista. La acción sinérgica de estos dos músculos  acorta la trompa y aumenta de diámetro con cada deglución, por lo que el tamaño de la porción fibrocartilaginosaes regida por los músculos Periestafilinos Interno y externo.

  Este cartílago está unido por fibras de tejido colágeno, con la porción ósea las que juegan un rol en la fibrosis frente a la inflamación.

iii. Istmo
  Volviendo con el Istmo de la TE, recordamos que esta estrecha porción, por donde se unen, el que abre y cierra la TE a modo de válvula, de manera unidireccional.

  El lúmen de la TE está revestido por mucosa constituida por epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado de tipo respiratorio que se continúa con la nasofaringe.

  Por debajo de la superficie del epitelio tubárico, hay presencia de glándulas mixtas seromucosas, es decir, histológicamente similar a la del rinofarinx.

  En el revestimiento epitelial, hay células calciformes dispersas, que también se ven en la región del OM (cerca de la abertura tubaria). Además, existe presencia de células mucíparas, las que en conjunto con las anteriores aportarían la humedad de la mucosa.

iv. Torus Tubario
  A nivel del orifico rinofaríngeo denominado Ostium tubárico, el cartílago se engruesa en su porción posterosuperior formando el Torus Tubáirco. En esta zona, hay presencia de tejido linfoide, formando la Amígdala Tubaria de Guarlach.

   Las funciones de la TE son: Ventilación, protección y drenaje, que se verán en el próximo capítulo de fisiología del OM.


Mucosa de la Trompa faringotimpánica

  El epitelio es semejante al epitelio respiratorio, y consiste en presencia de células ciliadas, no ciliadas, células goblets y células basales que están sobre la membrana basal. Las células ciliadas se encargan del transporte mucociliar  desde el OM a la nasofaringe. Su número aumenta desde el orifico timpánico (OM) al orifico faríngeo, y desde la parte superior  de la TE. Las células goblets aumentan en cantidad cerca del orificio faríngeo y desde arriba hacia abajo.
  En la porción faríngea el lumen está rodeado latera y medialmente por abundantes glándulas seromucosas en la submucosa. La porción media cartilaginosa tiene glándulas principalmente, y se ubican de manera medial, existiendo tejido graso lateral.
  En las porciones faríngeas y cartilaginosas medias, las glándulas son más abundantes en la porción inferior que en la superficie de la TE. El Istmo está sostenido por el tejido conectivo subepitelial, sin glándulas.

Particularidades anatómicas de la trompa faringotimpánica en el oído del niño

  Estas explican las altas frecuencias de infecciones del niño, en especial el lactante. La inclinación de la TE es menor, es más horizontal que la del adulto (recordando que en el adulto, la inclinación puede llegar hasta los 45º desde su horizontal), verticalizándose con el desarrollo del macizo facial es más corta, presentando en el recién nacido la mitad de la longitud del adulto (18 v/s 37 mm.), es más complaciente que en el adulto, lo que favorece el flujo de secreciones desde la rinofaringe, esto ocurre especialmente en posición supina.

Cavidades neumáticas

  La caja timpánica (OM) es continua hacia atrás, por el ático (aditus o conducto timpanomastoidéo) comunicando con un sistema de cavidades neumáticas óseas del OM, constituidas básicamente por:

• Antro
• Celdillas aéreas mastoídeas, que llegan por atrás, hasta el seno lateral (Fosa Craneana Posterior) y por debajo, hasta la punta de la mastóides.

  Formadas por el espesor de la Apófisis Mastóides, las CAVIDADES MASTOÍDEAS, constituyen simples divertículos del OM.

  En el recién nacido, estas cavidades neumáticas, ni Mastóides, no existen, por lo que sólo está presente el Antro.




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