Audiometría: Diagnóstico Audiológico

    Al encontrar los umbrales auditivos de las VA y VO de cada oído y, consignarlos resultados audiométricos, estamos listos para tener un diagnóstico audiológico de la persona. 

DIAGNÓSTICO AUDIOLÓGICO

CARACTERÍSTICAS DE LAS HIPOACUSIAS (HA)

    A diferencia del Diagnóstico Médico, el Diagnóstico Audiológico refiere al tipo de hipoacusia, el grado de la hipoacusia, el perfil de la curva (ascendente, descendente, plana, batea, carpa) y si la HA es uni o bilateral. Que se verá a continuación. En cambio un Diagnóstico Médico, sólo lo realizan SÓLO médicos y/o doctores, NO FONOAUDIÓLOGOS: Otorrinolaringólogos, Pediatras, Etcétera. El Diagnóstico Médico especifica la patología de base: Otitis Media, Otitis Media Crónica, Otitis Externa, Otosclerosis, Schwannoma, etcétera. Por lo tanto, hay varias curvas, o con tan solo la otoscopía y/u otros exámenes podemos saber la patología que puede presentar nuestro paciente en el oído, pero es deber del médico diagnosticar la patología. Nosotros como fonoaudiólogos, sólo nos concentramos en diagnosticar la pérdida auditiva y sus características.

   Como definimos anteriormente el concepto de hipoacusia (HA), destacando que sus umbrales se encuentran bajo el rango de normalidad (20dB), hay que tener en cuenta que son el principal foco de atención dentro dela evaluación auditiva, la sospecha de HA o no. Es por eso, que la audiometría nos puede ayudar a encontrar lo siguiente:

• Presencia o no de HA
• Tipo de HA que presenta el paciente
• Lateralidad de la HA
• Grado de HA
• Configuración de la HA
• Simetría/asimetría de la HA

Presencia de HA

   A diferencia de una Pérdida Auditiva, la confirmación de una hipoacusia se basa netamente en el PTP de la curva. El PTP se obtiene del Promedio Tonal Puro de los umbrales auditivos de las frecuencias 500, 1000 y 2000Hz de cada oÍdo. Estas frecuencias fueron escogidas al estar dentro del espectro delas frecuencias del habla del lenguaje. Es por esto que existe una diferencia entre pérdida auditiva e hipoacusia. La primera, indica cualquier pérdida en cualquier frecuencia bajo los 20dB ya sea uno o más. Pero la hipoacusia solo es indicada por el PTP. Por ejemplo, podemos tener un PTP de 15dB (lo que significa que no hay presencia hipoacusia), pero existe una pérdida auditiva de 50dB en la frecuencia 4000Hz. Ahí hablamos de Pérdida Auditiva. Por ende: TODAS LAS HIPOACUSIAS SON PÉRDIDA AUDITIVA, PERO NO TODAS LAS PÉRDIDAS AUDITIVAS SON HIPOACUSIAS.

Tipo de HA

   Como sabemos, existen tres tipos de diagnósticos audiológicos posibles: 

• Audición Normal (Normoyente). 
• HA de Conducción (HA-C). 
• HA-Sensorioneural (HA-SN), e 
• HA-Mixta (HA-Mx).

AUDICIÓN NORMAL

   Audición normal (Normoyente): Se representa en el audiograma cuando:

1.  La VA del oído se encuentra dentro de los rangos normales (de 0 a 20dB).
2.  La VO del oído se encuentra dentro de los rangos normales (de 0 a 20dB).

HIPOACUSIA DE CONDUCCIÓN (HA-C)

    Existe un diagnóstico audiológico de HA-C cuando:

1. La audición por VO se encuentra en rangos normales. 
2. La audición por VA estará alterada (bajo los 20dB).
3. PRESENCIA de un GAP ósteo-aéreo superior a 15dB.

HA-C en oído derecho. Nótese que la vía ósea se encuentra en rangos normales y la vía aérea en rango anormales. Con presencia de GAP ósteo-aéreo en todas las frecuencias. Oído izquierdo Normal.

NO OLVIDAR: La máxima pérdida que puede haber en una HA-C es de 60dB, esto no refiere a 60dB HL (o audiométricos) si no que la la diferencia máxima entre la VO y VA de un oído con hipoacusia de conducción difieran en máximo 60dB.

Hipoacusia Sensorioneural (HA-SN)

    Se presenta en el audiograma cuando:

1. Audición por VO se encuentran por debajo de los rangos de normalidad (20dB)
2. Audición por VA se encuentran por debajo de los rangos de normalidad (20dB),
3. AUSENCIA de GAP ósteo-aéreo, o éste es inferior a 15dB.

Diagnóstico: HA-SN en ambos oídos

Diagnóstico: HA-SN de OD. Audición normal en OI.

Diagnóstico: Anacusia -> HA-SN de OI.

(En el audiograma muestra que no hay respuesta por parte del paciente, es decir, no oye nada por el OI. Fisiopatológicamente sería una HA-SN, ya que la cóclea es la que percibe los estímulos, recordando que una máxima pérdida por HA-C que se puede encontrar es de hasta 60dB. La distancia que sea observa entre la VA y VO del OD, no es GAP si no que son los límites de salida máxima del audiómetro, como ya se sabe, hay una salida máxima mayor en VA que en VO en todos los equipos. Esta salida máxima, también se puede observar en la frecuencia 250Hz, donde en este audiómetro permite una salida máxima de VA de 100dB, mientras que en la frecuencia 500Hz, permite una salida mayor de 110dB. Se ha llegado a lo máximo que el audiómetro puede dar.

Hipoacusia Mixta (HA-Mx)

   Se presenta cuando hay componentes de Conducción y Sensorioneural EN UN SÓLO OÍDO. Si en el OD el paciente presenta HA-C y en el OI presenta HA-SN NO CORRESPONDE A SER HIPOACUSIA MIXTA. 

Audiológicamente es HA-Mx: 

• CASO 1: Si en la audiometría se presenta una HA-C y una HA-SN en la misma curva.

• CASO 2: Si el paciente presenta audición por VA y VO por debajo de los rangos de normalidad, con presencia de GAP ósteo-aéreo superior a 15dB.

Caso 1:

CASO 1

Hipoacusia Mixta de Oído derecho. Nótese que desde la frecuencia 250 hasta la 2000Hz corresponde a un perfil de una HA-C (VO Normal y VA anormal y con GAP), y desde la frecuencia 2000 hasta la 8000, presenta perfil de una HA-SN (VO Y VA Anormal y sin GAP) = HA-Mx. Oído izquierdo Normal.

CASO 2:

CASO 2

Hipoacusia Mixta del Oído derecho. Nótese que la VO como la VA del mismo oído se encuentran bajo los rangos normales de audición y hay presencia de GAP ósteo-aéreo.

Lateralidad de la Hipoacusia

    Hay que tener en consideración en que la HA diagnosticada puede ser uni- como bilateral, es decir, si hay presencia de HA en uno o en Ambos oídos. En todo diagnOstico auditivo, se debe especificar en qué lado(s) se encuentra(n) la(s) HA.

    Pueden haber diagnósticos tales como: 

• HA-C Unilateral de OD y Audición normal en el OI.
• HA-Mx Unilateral de OD e HA-C de OI.
• HA-SN Bilateral. 
• HA-SN unilateral de OI e HA-C del OD.
• Etcétera.

Diagnóstico Audiológico: HA-C UNILATERAL DE OD. Audición Normal de OI.

Diagnóstico Audiológico: HA-Mx UNILATERAL DE OD. Audición Normal de OI.

Diagnóstico Audiológico: HA-SN BILATERAL.

Grado de HA

   Este es uno de los parámetros más importante al momento de realizar un diagnóstico audiológico. El grado de la hipoacusia depende netamente del cálculo del PTP DE LA VA. Que se expresa en la sumatoria de los Umbrales Auditivos de las frecuencias 500, 1000 y 2000Hz de la VA de cada oído y luego, dividida en 3.

HIPOACUSIA LEVE: PTP VA entre 21 a 40dB.

Características: En general la voz se percibe con intensidad normal. Hay dificultades para entender cuando se baja la voz o el emisor se aleja.

HIPOACUSIA MODERADA: PTP VA entre 41 a 60dB.

Características: La voz tiene que elevarse para poder ser entendida, y se facilita si se ve al interlocutor. En ambientes silenciosos, hablando de frente y cerca, según la persona con hipoacusia, se oye razonablemente bien. 

HIPOACUSIA SEVERA: PTP VA entre 61 a 80dB.

Características: Sólo se perciben los sonidos cerca de la oreja, y la voz se percibe distorsionada.

HIPOACUSIA PROFUNDA: PTP VA entre 81 a >dB.

Características: La percepción del habla es muy distorsionada; se requieren auxiliares con mucha potencia para poder escuchar. 

Es decir, al momento de calcular el PTP VA de una curva, este valor nos dará el grado de hipoacusia, algunos ejemplos: 

EJEMPLO 1:

Diagnóstico Audiológico: HA-SN BILATERAL LEVE 

(Ya que el PTP del OD es de 23,3 y el PTP del OI es de 28,3; dentro del rango de  leve (DE 21 A 40dB).

EJEMPLO 2:

Diagnóstico Audiológico: HA-SN Unilateral de OI MODERADO. Audición Normal OD.

Ya que el PTP de la VA del OI es de 50dB, estando dentro del rango de Moderado, entre 41 a 60dB.

EJEMPLO 3:

Diagnóstico Audiológico: Audición Normal Bilateral, con pérdida en los agudos.

El PTP de ambos oídos se encuentra en rangos normales, por lo que no hay HA,pero sí cabe destacar en el diagnóstico que existe una pérdida en ciertas frecuencias.

Configuración de la HA

   La configuración de la curva audiométrica, es la forma que adopta la curva en su “globalidad” después de la obtención de los umbrales para el grupo de frecuencias estudiadas. Es un perfil audiométrico que tienen todas las curvas y que pueden tener una estrecha relación a nivel fisiopatológico y que debe ser consignado dentro del diagnóstico.

Perfil Plano

   Una curva audiométrica plana, se muestra casi o totalmente horizontal, audiológicamente eso quiero decir que la HA tiene una pérdida similar en todas las frecuencias. 

    Especialmente en las hipoacusias de conducción, este tipo de perfil suele asociarse a patologías como Otitis Medica Crónica y Disrupción de la cadena osicular del oído medio.

Diagnóstico Audiológico: HA-SN Unilateral de OI, Moderada, de PERFIL PLANA. 

Audición normal en OD.

Perfil Descendente

   La curva, muestra una notoria pérdida en las frecuencias agudas, manteniendo mejor las frecuencias graves.

    Especialmente en las hipoacusias de conducción, este tipo de perfil suele asociarse a patologías con efectos de MASA como Otitis Medica con Efusión.

   

Diagnóstico Audiológico: HA-SN Bilateral, Leve, DESCENDENTE.

Perfil Ascendente

    La curva adiométrica presente una notoria pérdida en los graves, estando mucho mejor en las frecuencias agudas.

    Especialmente en las hipoacusias de conducción, este tipo de perfil suele asociarse a patologías con efectos de RIGIDEZ como Otoesclerosis, Timpanoesclerosis, Disfunción Tubaria.

Diagnóstico Audiológico: HA-C Unilateral de OD, leve, ASCENDENTE. Audición normal OI.

Perfil en Carpa o Meseta

   En una audiometría por perfil en "carpa" o en "cerro/meseta" se puede observar una pérdida en las frecuencias graves y en las frecuencias agudas, conservado las frecuencias medias.

Diagnóstico Audiológico: HA-C, unilateral OI, leve, de perfil en CARPA. 

Audición normal de OD.

Perfil en Batea 

    En este curva, existe una mayor pérdida en las las frecuencias medias (ligadas a las frecuencias del habla del lenguaje), conservando las frecuencias graves y agudas. Es este tipo de curva no alcanza niveles óptimos en la Discriminación de la Palabra (examen que se verá más adelante).

Diagnóstico Audiológico: HA-SN, Bilateral, moderada, en BATEA.

Simetría

   La Simetría y la asimetría en las curvas audiométricas, son términos que refieren la comparación de umbrales auditivos de  todas las frecuencias entre ambos oídos, es decir, compara ambas curvas en su totalidad.

• Curvas Simetricas: Umbrales auditivos no difieren en una frecuencia determinada en mas de 10dB. Esto quiere decir que ambos oídos se encuentran en la misma situación.

Diagnóstico Audiológico: HA-SN Bilateral, Leve, descendente, SIMÉTRICAS.

• Curvas Asimétricas: Los Umbrales auditivos de las curvas de ambos oídos difieren en al menos una frecuencia en más de 10dB.

Diagnóstico Audiológico: HA-C Unilateral del OD, moderada, plana. 

Audición normal en OI. Curvas ASIMÉTRICAS

Diagnóstico Audiológico: HA-SN Unilateral de OD, leve, descendente. 

Audición Normal OI. Curvas ASIMÉTRICAS.

IMPORTANTE: Estas curvas, tiene una estrecha relación fisiopatológica:

• Cuando hay una HA-C que refiera problemas de rigidez (como rigidez en la cadena oscicular del OM: patologías como Otosesclerosis, timpanoesclerosis, Disfunción tubaria) la audiometría de presentará como una HA-C ASCENDENTE.
• Mientras que cuando haya una HA-C que refiera fisiopatológicamente un problema de masa, como un Colesteatoma (complicación infecciosa crónica en el OM), Otitis Media con Efisión, la curva audiométrica será DESCENDENTE.

HA-C por patologías de rigidez = Curva ascendente (VA)

HA-C por patologías de masa   = Curva descendente (VA)

(VA): VÍA AÉREA: El perfil ascendente o descendente sólo lo da la VA del oído con la hipoacusia de conducción, ya que recordemos que la vía ósea se encuentra en rango normales.

En resumen y NO OLVIDAR 

Un diagnóstico audiológico debe mencionar el tipo de hipoacusia, el grado, el perfil de la curva (ascendente, descendente, plana, batea, carpa), si es uni o bilateral y la simetría de las dos curvas.

   

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Audiometría: Búsqueda de umbrales auditivos por vía ósea

  La vía ósea (VO) es representada por el "camino" que recorre los estímulos desde cualquier parte del cráneo (en este examen, en la Apófisis Mastoides del Hueso Temporal)  hasta llegar directamente hasta la cóclea (como en el Test de Rinne por vía ósea (VO)) Es decir, que no se evalúa el paso de estas frecuencias por el OE, ni por el OM (Vía aérea (VA) y normal del paso del sonido del medio exterior).

  Este procedimiento se realiza en forma similar a la evaluación de la VA pero esta vez enviando los estímulos a través del transductor óseo o vibrador óseo. El objetivo del estudio de la audición por vía ósea es conocer el estado de la cóclea y aportar al topodiagnóstico lesional. 

  Como sabemos, la simbología de registro en el audiograma para la VO es distinta que la VA, siendo la VO del oído derecho se utiliza un paréntesis triangular rojo (<) cuyo vértice apunta a la derecha del paciente (nuestra izquierda) y la VO del oído izquierdo un paréntesis triangular azul (>) cuyo vértice apunta al oído izquierdo del paciente (nuestra derecha).

GAP ÓSTEO-AÉREO

   Al registrar los datos de los umbrales auditivos de cada frecuencia y en cada vía (aérea y ósea) en cada oído en el audiograma, se presentará un fenómeno llamado GAP Osteo-aéreo. Se define GAP ósteo-aéreo (o simplemente GAP), como la diferencia en decibeles que se halla entre el umbral auditivo de la vía aérea y el umbral auditivo de la vía ósea de una MISMA FRECUENCIA. Es decir, la "distancia" que hay entre cada umbran de cada vía en una misma frecuencia.

Ejemplo: 

En la siguiente audiometría del oído izquierdo, se observa la presencia de GAP ósteo-aéreo en todas las frecuencias. Si bien el símbolo de la VO del OD es distinto, es porque se encuentra enmascarado. Tema que se verá más adelante. 

    De esta manera, sabiendo la definicón de GAP óseteo-aéreo, y consignación de la VA y VO de cada oído; podemos determinar si el paciente presenta:

1. Audición normal (Normoyente): Se representa en el audiograma cuando la VÁ y VO de cada oído se encuntren dentro de los rangos normales (de 0 a 20dB).
2. Hipoacusia de conducción (HA-C): La audición por VO será normal y la audición por VA estará alterada, con presencia de un GAP ósteo-aéreo superior a 15 dB.
3. Hipoacusia sensorioneural (HA-SN): Cuando tanto la audición por VO y VA se encuentran por debajo de los rangos de normalidad (20dB), SIN presencia de GAP ósteo-aéreo, o éste es inferior a 15dB.
4. Hipoacusia mixta (HA-Mx): Si el paciente presenta audición por VA y VO por debajo de los rangos de normalidad, con presencia de GAP ósteo-aéreo superior a 15dB.

Fisiopatológicamente, sabemos que el tipo de HA depende de una lesión y/u obstrucción en:

(NOTA: La severidad de la HA, se verá reflejada en el cálculo del PTP, que se verá más adelante.)

(NOTA 2: Si la audición por VA se encuentra dentro de los límites normales, por convención, no es necesario evaluar la VO, excepto en el caso de umbrales aéreos muy cercanos a 20dB en sujetos jóvenes o niños, en cuyo caso, de existir una vía ósea en 0dB HL, ya estaríamos frente a un GAP ósteo-aéreo de 20dB y por ende, de una hipoacusia de conducción. 

CONSIDERAR Y NUNCA OLVIDAR: En la NOTA 2, cabe destacar que también, no es necesario evaluar la VO en caso que TODA la VA se encuentre dentro de los rangos de normalidad (de 0 a 20dB), ya que la VO NUNCA SE ENCONTRARÁ, EN NI UN CASO, PEOR QUE LA VA. Puede encontrarse igual, pero NUNCA BAJO QUE LA VA. Al tener una VA de un oido completamente normal, el evaluar la VO no será necesario ya que la VO de ese oído estará igual o mejor que la VA ya evaluada, por lo que evaluar la VO no ayudará en un diagnóstico.

   El vibrador óseo tiene una salida máxima inferior a la salida del transductor aéreo. Por lo general esta no supera los 70 u 80dB, siempre dependiendo del equipo. Intensidades muy altas en este accesorio hace que el cráneo vibre en masa y por ende el paciente podría comenzar a responder más a la vibración que al estímulo sonoro.

   Al mismo tiempo, el rango frecuencial que este accesorio cubre abarca desde los 250 a 4000Hz. Es decir que esta prueba sólo evalúa ese rango de frecuencias, sin tomar la frecuencia 125Hz ni 6000, ni 8000Hz (nótese en la audiometría anterior). 

SALIDA MÁXIMA DE UN AUDIÓMETRO
  Interacoustics AD629

Búsqueda del Umbral mínimo audible por VO:

1. Se coloca el vibrador óseo apoyado firmemente en la apófisis mastoides del oído a estudiar (imagen), en este caso, el de peor audición.
2. Si es necesario enmascarar se colocan los audífonos del audiómetro por sobre la diadema del vibrador, apoyando el audífono en el oído a enmascarar y dejando libre el fono del oído a estudiar con el vibrador. (tema que se verá más adelante).
3. Se debe tener cuidado que el cojinete del audífono no presione el trago del oído a estudiar, pues de locontrario se ocluiría el CAE provocando el llamado “efecto de oclusión".
   
   (El efecto de oclusión mejora los umbrales auditivos, ya que provoca una hipoacusia de conducción al tapar la entrada del CAE; alterando los resultados del examen).
4. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural y edad.
   
   
   "Nuevamente va a escuchar varios sonidos. Cada vez que escuche presione el botón (o levante la mano -en caso de no haber pulsador-). Debe estar muy atento y avisar incluso en los sonidos que perciba muy débiles o crea escuchar… hasta lo último que oiga" 
   
   4.1 En caso de agregar ruido enmascarante (tema que se verá más adelante), se debe advertir al paciente que no preste atención al ruido sino a los tonos.
5. Se investigan sólo las frecuencias 250, 500, 1000, 2000, 3000, y 4000Hz.
6. Se comienza buscando el umbral óseo de la frecuencia 1000Hz con la misma metodología que en la VA, vale decir, con método descendente, de 10 en 10dB hasta que deje de percibir e incrementos de 5 en 5dB hasta que vuelva a percibir 2 de 3 estímulos. A este nivel habremos obtenido el umbral auditivo en la primera frecuencia.
7. Consignamos resultados en elaudiograma con su respectiva simbología.
8. Luego se procede con las frecuencias graves y finalmente con las frecuencias agudas.
9. Consignar resultados en el audiograma en cada frecuencia estudiada antes de pasar a la otra, uniendo los resultados de Umbrales Auditivos de cada frecuencia de un oído con una línea punteada y con su respectivo color de oído. Tan como se mostró en el audiograma más arriba.
10. Se realiza la misma operación en el oído contralateral sólo si los umbrales aéreos de este oído se encuentran alterados. Para ello se cambia el vibrador óseo de posición y el audífono aéreo si lo amerita.
11. Se calcula el Promedio Tonal Puro PTP para la VO: promediando los resultados encontrados en los umbrales auditivos de las frecuencias 500, 1000, 2000Hz. (utilizando la misma fórmula para calcular el PTP de la VA, como vimos anteriormente).

   12. Se consignan los resultados del PTP en el audiograma, considerando los colores pertinentes de cada oído.

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Audiometría: Búsqueda de umbrales auditivos por vía aérea

(Basado en el Manual de Audiología de Leyton)

Concepto de Umbral Auditivo (UA)

    El mínimo nivel de presión sonora que genera una sensación psicoacústica se denomina umbral auditivo, que corresponde, al mínimo nivel de energía sonora que un sujeto es capaz de percibir. Este nivel varía para cada frecuencia.

    En el audiograma se consignan los umbrales auditivos para cada frecuencia. El umbral auditivo corresponde al mínimo nivel de energía sonora que un sujeto es capaz de percibir. Este mínimo nivel varía para cada frecuencia, siendo 0,0002 dinas/cm^2 para la frecuencia 1000Hz. Sin embargo, como la audición es un fenómeno principalmente ligado a la psicoacústica, esta mínima cantidad de energía se expresa en dB, unidad que refleja la sensación auditiva o sonoridad.

   El UA, también es denominado como Nivel Liminar. La ANSI (1986), define UA como: "Nivel de presión o intensidad mínima de un estímulo acústico que es capaz de producir sensación acústica en un sujeto".

CONVENCIÓN GRÁFICA Y SIMBOLOGÍA AUDIOMÉTRICA: EL AUDIOGRAMA

    Existen una serie de gráficas audiométricas. Por convención, en Chile se utiliza el audiograma estadounidense propuesto por la ASHA. Este es un diagrama cuadriculado en cuyos ejes representan:

• En el eje de la abscisa, las Frecuencias (Hz): Que permite registrar las frecuencias estudiadas desde la 125 hasta la 8000Hz, frecuencias que se encuentran distribuidas en el audiograma se la siguiente manera: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000Hz.

• En el eje de la ordenada, las Intensidades (dB): Que permite registra las intensidades de las frecuencias estudiadas desde 0dB (algunos desde -10dB) hasta 120dB, distribuidos en el audiograma de 10 en 10.

Audiograma estadounidense propuesto por la ASHA, utilizado en Chile. Se destacan el eje de la frecuencia 1000Hz y el eje que divide al rango de audición normal: de 0 a 20dB

Simbología Audiométrica.

    La American Speech and Hearing Association (ASHA) también ha normado la simbología a utilizar. Esta es conocida como una “Simbología Internacional”. 

    Cada símbolo se ubicará en el umbral auditivo correspondiente a la frecuencia estudiada y que estarán unidos (frecuencia por frecuencia) con:

•  Línea continua para la VÍA AÉREA y, 
•  Línea discontinua para la VÍA ÓSEA.

     Como vimos anteriormente, la audición biaural tiene una representación gráfica muy didáctica, diseñada por Fowler. De esta manera es fácil diferenciar entre el oído derecho e izquierdo tan solo observando el llamado “Monigote de Fowler”. 

MONIGOTE DE FOWLER

    En el monigote de Fowler:

• La audición por vía aérea es representada en cada ojo del monigote por un círculo rojo para el oído derecho (O), mientra que una equis azul para el oído izquierdo (X). 
• La audición por vía ósea del oído derecho se utiliza un paréntesis triangular rojo (<) cuyo vértice apunta a la derecha del paciente (nuestra izquierda) y para la audición ósea del oído izquierdo un paréntesis triangular azul (>) cuyo vértice apunta al oído izquierdo del paciente (nuestra derecha).

SIMBOLOGÍA INTERNACIONAL EMPLEADA EN UNA AUDIOMETRÍA

Audiometría

Estudio de la audición por vía aérea

    Cabe destacar, que la búsqueda de los umbrales por vía aérea, refiere a la búsqueda de umbrales auditivos de cada frecuencia por la vía anatomofisiológica normal de la audición (OE, OM y OI). Mientras que la búsqueda de umbrales por vía ósea, refiere la búsqueda de umbrales auditivos de cada frecuencia mediante vibración ósea en donde las vibraciones llegan directamente a la cóclea (OI).

   La audiometría es un examen subjetivo, ya que el resultado está sujeto a las respuestas que entregue el paciente. Nos permite conocer el grado de pérdida auditiva de una persona y realizar un topodiagnóstico de la lesión que lo afecta. Esta técnica nos permite medir los umbrales auditivos (o niveles liminares); medir la audición a nivel supraliminar; medir las capacidades de detección, reconocimiento y discriminación del lenguaje oral.


  Antes de iniciar con la búsqueda de umbrales aéreos en audiometría, se debe seguir un protocolo audiológico en que consta de los siguientes procesos:

• Entrevista inicial y anamnesis.
• Realización de otoscopía.
• Condicionamiento del paciente.

Entrevista inicial y Anamnesis: Nos permitirá formarnos una primera impresión del nivel de audición del paciente y la promoción de una buena cooperación durante el examen. Debemos investigar todos los antecedentes relevantes, como patología cócleo-vestibular diagnosticada, patología de oído medio, enfermedades congénitas, antecedentes familiares de hipoacusia, ambiente laboral, antecedentes de exposición a ruido o solventes, antecedentes mórbidos generales, ingesta de ototóxicos, etc. Además preguntaremos al paciente por cuál oído escucha mejor. Esto nos permitirá determinar el oído con el cual comenzar el examen.

Otoscopía: La otoscopía, como vimos anteriormente, nos permite evaluar el estado del Conducto Auditivo Externo (CAE) y membrana timpánica. Es importante que el paciente presente un CAE permeable, sin tapón de cerumen ni cuerpos extraños. De lo contrario, debe ser derivado al médico especialista ORL para su evaluación y resolución. En caso de existir otorrea o alguna infección de oído externo o medio se debe evitar la contaminación del cojinete del audífono. Se recomienda su desinfección luego del examen.

Condicionamiento del paciente: Se deben dar explicaciones claras y precisas sobre el procedimiento a seguir. Las instrucciones se deben adaptar al nivel socio-cultural y rango etario del examinado:

“Va a escuchar varios sonidos. Cada vez que escuche presione el botón. Debe estar muy atento y presionar incluso en los sonidos muy débiles... hasta lo más débil que oiga”

   Es importante dejar en claro al paciente que debe avisar todo sonido que escuche, incluso los más débiles y que el objetivo de ello es buscar la mínima cantidad de sonido que es capaz de percibir.

  En caso de no contar con pulsador para las respuestas del paciente, se deberá condicionar para que en su lugar levante la mano cada vez que escuche un sonido.

Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía aérea:

1. Se investiga primero en el oído en el cual el paciente refiere mejor audición, pues será fácil que se condicione y comprenda lo que debe realizar.
2. Se solicita al paciente que se retire anteojos, cintillos, aros u otro accesorio que pueda interferir en la prueba.
3. Se colocan los audífonos para vía aérea al paciente, procurando que el diafragma quede enfrentando el CAE y sin presionar el trago.
4. Se selecciona el tipo de estímulo y transductor de salida, en este caso: tono puro, por transductor aéreo. Si nuestro paciente es un niño pequeño podemos emplear el tono modulado pues este es más atractivo y mantiene la atención en el examen. Si el paciente presenta tinnitus al momento del examen podemos emplear el tono modulado o el tono pulsado para disminuír la confusión que se genera entre el estímulo y su propio tinnitus.
5. Comenzar la búsqueda de umbrales auditivos en la frecuencia 1000Hz, ya que ésta se encuentra dentro del espectro de la palabra, es familiar y de mejor audibilidad en los normoyentes.
6. Se comienza a una intensidad audible, estimada a partir del nivel de audición que sospechamos por la entrevista. Si no presenta mayor hipoacusia, comenzaremos aproximadamente a 40dB HL.
7. Con técnica descendente disminuiremos la intensidad de 10 en 10dB tras lo cual el paciente deberá presionar el botón para responder.
8. Una vez que ya no responde, o sea deja de escuchar, aumentamos la intensidad de 5 en 5dB hasta que nuevamente perciba el estímulo. En esta oportunidad, debemos corroborar 3 veces esa respuesta. Si responde a 2 de 3 estímulos, o al 50% de las veces, estamos frente al umbral de audición por vía aérea.
9. Es muy importante no estimular más de 3 veces el umbral, pues este se fatiga y empeora.
10. Registramos los datos en el audiograma. La presentación y orden de nuestros informes audiométricos es muy importante. Por ello debes recordar los siguientes datos:

• Nunca entregues un examen borroso, manchado, con líneas o símbolos recargados o enmendados con corrector o liquid paper. Es preferible copiar nuevamente los resultados.
• Siempre debes consignar el máximo de información obtenida y que permita y facilite el diagnóstico audiológico. Para ello utiliza siempre la simbología internacional. No cambies los símbolos.
• Cuando dos símbolos coincidan en un mismo punto de Hz/dB, debemos intentar que se observen por separado. Para ello podemos ubicar el símbolo del oído derecho a la izquierda de la línea vertical de frecuencia y el símbolo del oído izquierdo a la derecha.
• Cuando dos líneas coincidan podemos graficarlas una encima de la otra para diferenciarlas. Si las dibujamos superpuestas los colores se confundirán.

Propuesta de orden para coincidencia de símbolos.

   11. Se realiza la misma operación para las frecuencias graves y luego en las frecuencias agudas, aunque este orden es relativo y depende de la edad del paciente y diagnóstico presuntivo. La frecuencia 125Hz se puede obviar, excepto en casos de hipoacusias con “curvas de rincón izquierdo”, en donde resulta interesante precisar los restos auditivos en el extremo tonal grave. El umbral auditivo se define como la menor intensidad en la cual la señal es detectada el 50% de las veces, o en su defecto a 2 de 3 estímulos.

   12. Al tener los umbrales auditivos de cada frecuencia y de cada oído registrados en el audiograma, se nos formará una curva, la que nos indicará básicamente cuál es el campo audible de cada oído de una persona.

VÍA AÉREA DE OÍDO DERECHO
La curva que registra los umbrales auditivos nos muestran el límite de audición que tiene un oído de una persona en cada frecuencia. Por ejemplo, en la frecuencia 1000Hz, ese oído sólo puede oír DESDE los 50dB HL.

  13. Se calcula el Promedio Tonal Puro (PTP) para la vía aérea: promediando los resultados encontrados en las frecuencias 500,1000 y 2000Hz. Para calcular el PTP de ambos oídos, se debe aplicar la siguiente fórmula:

DONDE: Ua: Umbran Auditivo; KHz = Hz x 1000. (0.5KHz = 500Hz).

Para Calcular el Promedio Tonal Puro (PTP) de cada oído sebe sumar los umbrales auditivos de la frecuencia 500, 1000 y 2000Hz. La sumatoria, debe ser dividida en 3 (cantidad de frecuencias escogidas). Se consideran estas tres frecuencias, al estar dentro del espectro de frecuencias del hablar. Posteriormente veremos cómo asignamos la severidad de la hipoacusia con el PTP.

       Calculamos el PTP de las vías aéreas en la siguiente audiometría:

OÍDO IZQUIERDO: Los umbrales auditivos de la vía aérea en las frecuencias 500, 1000 y 2000Hz del el oído izquierdo, son de 10, 10 y 5dB respectivamente. 

10

10 +

  5

35 -> 35/3 = 11,6 corresponde al PTP de la vía aérea del oído Izquierdo.

OÍDO DERECHO: Los umbrales auditivos de la vía aérea en las frecuencias 500, 1000 y 2000Hz del oído derecho, son de 40, 35 y 35dB respectivamente.

40

35 +

35

110 -> 110/3 = 36,6 corresponde al PTP de la vía aérea del oído derecho.

  14. Se registran los resultados del PTP en el audiograma, con los colores correspondientes a cada oído.

  15. Se realiza el mismo procedimiento con todos los pasos mencionados anteriormente en el otro oído.

 16. Si el caso lo amerita se realiza enmascaramiento (MKG) del oído contralateral (en este caso, el oído no evaluado).

 17. Si llegamos al 0dB HL y el paciente responde, por convención consignaremos ese último nivel como su umbral auditivo. En algunos países se sigue investigando hacia valores negativos (-10 a -15dB) si el audiómetro lo permite, pero en Chile por convención detenemos la búsqueda en 0dB HL.

     
     

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Audiómetro y Generalidades

(Basado en el Manual de Audiología de Juan Leyton)

    En audiología clínica, una de las principales herramientas diagnósticas es la audiometría (del latín /audire/, oír y del griego /metron/, medir). 

    Esta surge en los años '20, tras la creación de los primeros audiómetros electrónicos por
la empresa Western Electric Company en Estados Unidos, tomando como base el prototipo diseñado por Fowler y Wegel en 1922.

Generalidades:

   La audiometría es un examen subjetivo, ya que el resultado está sujeto a las respuestas que entregue el paciente. Nos permite conocer el grado de pérdida auditiva de una persona y realizar un topodiagnóstico de la lesión que lo afecta.

Condiciones para realizar una audiometría:

     Para la realización del procedimiento, es necesario cumplir con los siguientes requisitos básicos y generales:

• Aislación acústica: Para obtener resultados de mayor confiabilidad es necesario realizar el examen en un ambiente silente o sonoamortiguado. Lo ideal es realizar el examen con el paciente al interior de una cámara especialmente construida, con sistema de inyección y extracción de aire insonoro ubicada en un ambiente de poco ruido de fondo, en una zona aislada del edificio y de poco tránsito de personal. Existen cámaras pre-fabricadas que reducen al mínimo los niveles de ruido.

   

      Características que debe tener una cabina audiométrica (cámara silente o sonoamortiguadora) óptima:

             •  Material antireflectante y antirreverberante 

             •  Sin elementos metálicos

             •  Piso y paredes recubierta con material acústico adecuado

             •  Permite la standarización de las pruebas

             •  SE EVITA LA MODIFICACIÓN DEL SONIDO POR RESONANCIA

• Ubicación del examinado y examinador: el paciente o examinado se ubicará al interior de la cámara silente y el examinador junto al equipo en el exterior. Es importante que el examinado no tenga visual sobre nuestras manos para evitar que observe la manipulación del audiómetro y responda a estas claves motoras en lugar del estímulo auditivo. Sin embargo, el examinador debe estar ubicado en una posición que le permita observar al paciente durante todo el examen.

• Conocimiento acabado de la técnica: El examinador debe manejar tanto conceptual como procedimentalmente la técnica audiométrica, pues este es un proceso dinámico en el cual se deben tomar múltiples decisiones en la medida que vamos obteniendo información de la pérdida auditiva. Al mismo tiempo, se debe tener entrenamiento en el manejo del paciente impedido auditivo, en el control de emociones y actitudes coherentes con la disciplina.

• Conocimiento acabado del desarrollo normal del lenguaje y audición: Como sabemos, la audición es importante para el desarrollo del lenguaje. Debemos conocer cabalmente los hitos importantes de este proceso a fin de determinar aquellos que son esperables en nuestro paciente, especialmente frente a la evaluación auditiva infantil. Al mismo tiempo, esto nos permitirá poder adaptar la técnica de evaluación al nivel de desarrollo del paciente.

Audiómetro

    El audiómetro es un generador de tonos puros y ruidos dentro de una gama de frecuencias e intensidades. Este equipo nos permite realizar la audiometría convencional, que estudia la audición dentro de las frecuencias 125 a 8000Hz. Sin embargo, en la última década ha tomado importancia, debido a su valor diagnóstico, la audiometría de alta frecuencia, que estudia la audición hasta los 20000Hz. Los estímulos pueden ser enviados en intensidades que van entre 0 y 120dB aproximadamente, dependiendo del equipo, que también, puedes ser análogo o digital.

Un audiómetro, se compone de las siguientes partes:

1. Componentes internos:

  1.1 Oscilador o Generador electroacústico : Encargado de generar las frecuencias de tonos puros. Estas varían en octavas desde 125 a 8000Hz: en 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 octavas, 500, 3000, 6000 medias octavas.

  1.2 Amplificador: Encargado de dar la ganancia necesaria a las frecuencias generadas por el oscilador. La ganancia o amplificación de las frecuencias es de

120dB.

  1.3 Atenuador: Permite controlar la intensidad de salida total de los tonos amplificados de -10 a 120dB en pasos de 5 en 5dB, para ser enviados al transductor de salida.

2. Componentes externos:

  2.1 Display

  2.2 Selectores

     2.2.1 de función (estímulo): maneja la selección de:

         2.2.1.1 Tono.

         2.2.1.2 Micrófono.

         2.3.1.3 Pruebas especiales.

         2.3.1.4 Masking (enmascaramiento)

         2.3.1.5 Control de cambio de oído

         2.3.1.6 Pantalla de lectura de parámetros

     2.2.2 de presentación (vía):

         2.2.2.1 Vía aérea

         2.2.2.2 Vía ósea

         2.2.2.3 F.F. (Free Field).

           

  2.3 Controles de operación: Permiten iniciar o terminar el estímulo, y modificar los parámetros de las funciones seleccionadas. Tiene:

     2.3.1 Control de frecuencia (entre 125 a 8000Hz)

     2.3.2 Control de Intensidad. (entre -10 a 120dB)

     2.3.3 Botón de estímulo. (Enviar estímulo al paciente)

     2.3.4 Control de Intensidad del Enmascaramiento.

  

 2.4 Control de Feed-back: Permite al evaluador la retroalimentación visual o auditiva tanto de los estímulos enviados como de la respuesta del paciente. Tales como: 

             2.4.1 Luz/sonido de tono.

             2.4.2 Patient response.

             2.4.3 VU Meter: Indica la intensidad real de salida de la voz del evaluador y debe estar lo más cercano a 0dB.

 2.5 Transductores:

     2.5.1 Aéreos (audífonos) -THD 39, HDA-200- (paciente) 

    2.5.2 Vibrador óseo (paciente)

    2.5.3 Pulsador de respuesta (paciente)

    2.5.4 Micrófono paciente.

    2.5.5 Micrófono evaluador.

    2.5.6 Audífonos Feedback (evaluador).

2.6 Accesorios opcionales 

    2.6.1 Auriculares de inserción

    2.6.2 Lector de CD (para dictar palabras)

    2.6.3 Parlantes para campo libre

    2.6.4 Interfase para computador

    2.6.5 Impresora externa

    2.6.6 Sistema electrónico para condicionamiento visual.

Ejemplo de Audiómetro y sus partes.
Interacoustics AD629
1. Micrófono; 2. Pantalla de lectura de parámetros; 3. Control de frecuencias (Hz); 4. Control de Intensidades (dB); 5. Panel de selectores y transductores; 6. Botón de estímulo; 7. Control de cambio de oído (nótese la distinción entre colores de respectivos oídos).

     Los audiómetros tiene límites de output (o salida) de intensidad/frecuencia, tanto para estímulos de salida en vía aérea como para vía ósea.
     A continuación se presentan los niveles de intensidad máxima para un equipo determinado (varia en la marca y modelo).

Salida máxima de audiómetro Interacoustics AD629

   Es importante realizar un control y chequeo periódico del audiómetro y sus componentes para mantener la confiabilidad y validez de los resultados y exámenes. Por ello, la norma ISO 6189 e ISO 8253-1 establecen dos niveles de calibración en los cuales se debe tener un rol importante. Estos son :

a) Chequeos diarios: Corresponde a una revisión subjetiva diaria y registro de los parámetros del audiómetro con el fin de detectar sonidos indeseables producidos por el equipo, controles y accesorios. Debe ser realizada por el mismo profesional que utiliza el equipo al comienzo de cada día. En caso de detectar alguna irregularidad el audiómetro debe ser retirado para su inspección y reparación.

b) Calibración subjetiva: Corresponde a una revisión periódica del “perfil auditivo conocido” de un sujeto de prueba sano, con audición estable y umbrales auditivos que no excedan los 25dB HL en cada frecuencia de prueba. Se realiza una audiometría completa a este sujeto y sus resultados se comparan con el audiograma ya conocido realizado con el mismo equipo. Si los umbrales auditivos presentan diferencias superiores a los 10dB HL en cualquiera de las frecuencias, el audiómetro deberá ser retirado de servicio para una verificación y calibración objetiva.

     Existen otros dos niveles de calibración, pero como Fonoaudiólogos no tenemos una injerencia directa. Estos son: Calibración objetiva; en el cual mediante técnicas y equipos especiales se mide y regula cada 3 meses (o 1 año si el equipo es estable) el nivel de audición, la exactitud de frecuencia, la linealidad, la distorsión armónica, el nivel de fuerza vibratoria y el nivel de enmascaramiento para cada transductor y la Calibración básica; que se realiza cuando en la calibración objetiva no se logran solucionar los problemas detectados. La calibración básica considera el cumplimiento de todos los requerimientos técnicos para un audiómetro tipo II, según la norma ANSI S 3.6/1996. Se recomienda una calibración básica en fábrica cada 2 años o cuando el equipo lo requiera.

     Los diversos equipos audiométricos existentes en el mercado presentan niveles de intensidad que difieren entre un equipo y otro, tanto para el estudio de la audición por vía aérea como por vía ósea. 

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