Enmascaramiento

Abreviaciones

MKG: Enmascaramiento
OE: Oído evaluadoONE: Oído no evaluado
VA: Vía aérea 
VO: Vía ósea
EE: Enmascaramiengo efectivo
Emin: Enmascaramiento mínimo
Emáx: Enmascaramiento máximo
A.I.:Atenuación interaural

Generalidades:

• El sonido es un tipo de energía mecánica, que requiere de un medio de propagación.
• La transmisión de la energía depende del medio en que se propague (densidad, temperatura, humedad, etc.)
• En los medios más sólidos, la velocidad de propagación es más rápida, pero requiere de mayor energía.

Enmascaramiento: El gran problema de la audiometría

Almeida, K. en 1995, define el concepto de enmascaramiento como "Técnica de ensordecimiento que permite elevar el umbral auditivo del oído no testeado para que éste no interfiera en los resultados audiométricos del oído testeado"

¿Por qué hay que aplicar mkg?

    Cuando se evalúa a un paciente con pérdida auditiva, dada la intensidad del estímulo que se aplica, cabe la posibilidad de que ese sonido se transmita de un oído a otro; por lo tanto, es importante eliminar o suprimir la audición de ese oído para que no interfiera en el resultado del oído que realmente se quiere evaluar. 

  Este estímulo de alta intensidad puede pasar de un oído a otro por tres vías principalmente: La vía transcraneana, es decir, a través de los huesos del cráneo; la vía transtemporal, exclusivamente a través del hueso temporal pasando por la base del cráneo de un oído a otro; y la vía pericraneana que corresponde a el paso del sonido a través de objetos que rodean el cráneo, incluyendo el cintillo de los audífonos del audiómetro, cintillos personales del paciente, o hasta incluso marcos de lentes o anteojos. Es por eso importante retirar estos objetos que rodean el cráneo antes de toda evaluación audiológica. De estas tres vías, la vía pericraneana es la que podemos controlar fácilmente, sin embargo, las vías transcraneal y transtemporal son bastante difíciles de manipular y por ello, tenemos que recurrir a la técnica de enmascaramiento.

     El efecto que se produce al estimular a alta intensidad, especialmente por VA, ha sido estudiado innumerables veces. Existen muchos trabajos, papers, e investigaciones que indican que el sonido se va a transmitir de un oído a otro cuando sobrepasa una intensidad determinada, a esto, le llamaremos efecto de audición cruzada. En este caso de audición cruzada, especialmente cuando se estimula por VA, se dice que en promedio cuando se estimula con sonidos que sobrepasan los 40dB HL ya existe transmisión de este sonido de un oído a otro. (se habla de VA, obviamente, cuando se estimula a través de audífonos) y la vía principal de estos casos son las tres vías que se acaban de mencionar: la vía transcraneana, la vía transtemporal y la vía pericranenana. 

Vía Transcraneana de audición cruzada.
CABE DESTACAR: que este efecto de audición cruzada está pasando SIEMPRE cuando oímos estímulos de alta intensidad, sea al oír música o cualquier sonido ambiente, solo que no lo percibimos.

Atenuación Interuaral (A.I.)

    Existe una pérdida de energía a medida que el sonido va pasando a través de los huesos del cráneo de un oído a otro. Esta pérdida de energía que se produce se nombra como Atenuación Interaural (A.I.)


ATENUACIÓN INTERAURAL POR V.A.

     Esta A.I. se da principalmente para los sonidos por estimulación por VA, por ejemplo, si se estimula con un sonido de 70dB HL en un oído (OE), ya se sabe que por VA los sonidos cuando sobrepasan los 40dB HL comienzan a ser percibidos por el oído contrario (ONE): tendremos que este sonido se atenúa en 40dB HL por elefecto de atencuación interaural, por lo tanto, de este estímulo a 70dB HL por un oído, pasará 30dB HL al oído contrario.

La Atenuación Interaural del cráneo por VA, es de 40dB HL en promedio, es decir, que la atenuación interaural "frena" hasta 40dB HL del paso del sonido.

    Veremos que la atenuación del sonido de 40dB HL es sólo un promedio, puesto que éste valor de atenuación interaural dependerá de la frecuencia del sonido de estimulación.




ATENUACIÓN INTERAURAL POR V.O.

    Para el caso de la audición por VO, prácticamente no existe atenuación interaural, o ésta es mínima. Por convención se considera que la A.I. del sonido por VO, es de 0dB HL., es decir, si se aplica 10dB HL por medio de un vibrador óseo al momento de estudiar un oído (OE), esos mismo 10dB HL pasan deforma íntegra al otro oído, pudiendo hasta ser percibidos, dependiendo del umbral de la VO del oído no evaluado (ONE).

La A.I. del cráneo al paso del sonido por VO, se considera por consenso 0dB HL, es decir, la resistencia o freno del por parte de la conducción ósea del sonido es casi nula, dejando distribuir el sonido por todo el cráneo a la misma intensidad de entrada.

  Es por esto, que al momento de estimular o evaluar un oído por VO, es imprescindible el enmascaramiento. No tanto así por VA, a menos que se estimule -en promedio- a más de 40dB HL.

ESTUDIOS E INVESTIGACIONES DE LA A.I. PARA LA VA Y VO.

  En relación a los promedios de A.I. que se han publicado, hay investigaciones antiguas, que se han ido actualizando en el último tiempo y que no han dado mayores cambios en comparación a los pioneros en la investigación. Prácticamente los valores se mantienen.

 Los valores que el cráneo ofrece para la atenuación interaural del sonido por VA, dependerá del estímulo o del tono que se esté aplicando. Se considera la investigación de Goldstein y Newman, donde publican en 1994 los valores que, universalmente, se consideran y utilizan en audiología para obtener los valores de A.I., donde se detalla que habrá una menos resistencia (para la VA) de los sonidos más graves, que para los más agudos. Es decir, existe más probabilidad de audición cruzada frente a las frecuencias graves que las frecuencias agudas.

Tabla resumen de resultados de investigaciones sobre la A.I. por VA en distintas frecuencias, donde Goldstein y Newman, destacan por ejemplo que la A.I. en la frecuencia 125Hz por VA, será de 35dB HL (es decir, que el "freno" del cráneo frente a estímulos de 125Hz por VA será de un máximo de 35dB HL. Cuando un estímulo de 125Hz por VA sobrepase esta intensidad, se provocará el efecto de audición cruzada). No así en las frecuencias agudas, como en la 4000Hz y 8000Hz, donde esta atenuación es de 50dB HL, es decir que habrá menos probabilidad de audición cruzadas para frecuencias agudas por medio de estimulación por VA.

     Goldstein y Newman no proponen (o no estudiaron) la A.I. de las frecuencias 3000Hz y 6000Hz por VA, sin embargo, por convención se considera una A.I. de 45dB HL para la frecuencia 3000Hz, y 50dB HL de atenuación por VA para la frecuencia 6000Hz. Con estos valores de A.I. se trabajará para cualquier tipo de evaluación y casos clínicos en audiología.

     Mientras que los valores que el cráneo ofrece para la atenuación interaural del sonido por VO, no discrimina la frecuencia del sonido aplicado por el vibrador óseo: toda frecuencia se considera A.I.:0 dB.

A.I. estudiadas para la VO. Pero por consenso de toma que la A.I. de la VO es 0dB. Cuando enviamos un sonido por vía ósea. Este sonido será percibido por el oído contrario casi inmediatamente.

    Por lo tanto, al aplicar una serie de sonidos a distintas intensidad, hay que considerar la Atenuación Interaural de cada frecuencia y la vía por la que aplicamos este sonido. También, es esencial tener en cuenta los umbrales aéreos y óseos de del oído contralateral (ONE):

(VA y VO corresponde a los umbrales auditivos por tales vías del OI.)
Para la frecuencia 1000Hz, la atenuación interaural (A.I.) será de 40dB.
El ejemplo grafica cómo se comporta este fenómeno al aplicar estímulos de 1000Hz a distintas intensidades por el OD, teniendo los umbrales de audición de la VA y VO del OI.

    Estos valores ya establecidos, fueron testeados usando audífonos TDH 39, sin embargo, si se realiza una audiometría utilizando audífonos de inserción los valores de A.I. cambian, siendo mayores. Es decir, que si se tuviese la posibilidad de utilizar audífonos de inserción al momento de realizar una audiometría, se tendría menos probabilidad se aplicar MKG, puesto que la audición cruzada se produce a mucha mayor intensidad (aumento de la A.I.), o sea que sería poco probable que los umbrales de audición estén alterados por la audición del otro oído si se ocupan este tipo de audífonos. Desafortunadamente, los audífonos de inserción no vienen incluido con el audiómetro en la compra típica de éste, y se considera un accesorio de un muy alto costo.

CURVA SOMBRA

   Al momento de no enmascarar, encontraremos un fenómeno en el audiograma llamado "curva sombra", que es la curva audiométrica que encontramos en el oído sordo, pero que en realidad está respondiendo el oído de mejor audición, o sea, se realiza la audiometría del oído sano o de mejor audición a través del oído sordo. Se obtiene un perfil o curva sombra cuando el sonido enviado hacia un oído es percibido por el otro, por ejemplo en una anacusia unilateral (si aplicamos 70dBHL en el oído anacúsico el oído sano percibirá 30dB, este umbral es sombra del oído sano). También se le conoce o se le asocia al Falso Rinne Negativo.

Curva Sombra, similar perfil entre un oído a otro. Ya que al evaluar el Oi, responde el OD.

EFECTO DE OCLUSIÓN

    Al momento de realizar una audiometría, a veces el mismo audífono o el cojinete o almohadilla de éste, queda presionando el trago del pabellón auricular generando una especie de oclusión en el CAE, fenómeno llamado efecto de oclusión, que se define como el aumento que se produce en la percepción por vía ósea cuando se ocluye el CAE, esto sucede cuando ponemos el auricular en el oído. Es un mejoramiento artificial de la audición debido a que al colocar el audífono en el oído a enmascarar (con caja timpánica normal), se forma una caja de resonancia en el CAE, al estimular por vía ósea el oído contralateral (por lo tanto, este efecto se da SOLO cuando evaluamos umbrales por VÍA ÓSEA, no por vía aérea). Este efecto de oclusión sólo sucede en HA-SN, ya que en HA-C ya se tiene el componente conductivo y no se aumentará al poner el auricular.

    Este efecto de oclusión, tiene un valor para distintas frecuencias, ya que este "colapso" del CAE al transformarse en una nueva caja resonancial, produce un aumento en la intensidad del sonido. Según frecuencia, produce un aumento de:

•    250Hz = 15dB.
•    500Hz = 15dB.
•    1000Hz = 10dB.
• ≥ 2000Hz = 0dB

    Estos valores del efecto de oclusión serán utilizados más adelante en CIERTOS CASOS para poder aplicar un enmascaramiento eficientes, que se verá más adelante. 

¿Con cuánto enmascarar?

PARA APLICAR UN BUEN MKG, SE DEBE CUMPLIR TRES CRITERIOS:

• Criterio de audibilidad: Que el sonido enmascarante (o el ruido que se aplica para ensordecer el ONE -que será de mejor audición-), sea AUDIBLE por el ONE (el oído que queremos ensordecer).
• Criterio de eficiencia: El sonido enmascarante, debe ser lo SUFICIENTEMENTE audible para generar un correcto MKG, es decir, que el ruido enmascarante debe anular la audición coclear del ONE, considerando umbrales aéreos, umbrales óseos sospechados, nivel de disconfort auditivo y atenuación interaural por la frecuencia a estudiar. 
• Criterio de no repercusión: En sonido enmascarante no debe ser tan alto en intensidad, que repercuta o comience, a demás de enmascarar el oído que se quiera ensordecer (ONE), el oído que se desea evaluar (OE). Fenómenos que en audiología se denominan Sobreenmascaramiento o infraenmascaramiento.
  Se produce el efecto de sobreenmascaramiento (sobremkg) cuando el sonido enmascarante (para anular el ONE) es percibido por el oído que se desea evaluar (OE). El sonido enmascarante puede pasar al OE superando la barrera de A.I., pero esa intensidad será eficiente si y solo si el OE no lo percibe.

   Cumpliendo estos criterios, se tendrá un MKG eficiente y se podrá confiar de los resultados que nos entrega la audiometría.

  Siempre al enmascarar la VA, hay que tener en consideración el umbral de la VO del OE para no sobreenmascarar, ya que el la cóclea que estamos evaluando no debe escuchar el sonido enmascarante.

Imagen

    En la imagen, se observan los tres criterios anteriormente mencionados: La idea para cumplir el criterio de audibilidad, el sonido tiene que tener al menos 10dB por encima del umbral auditivo del oído que enmascararemos. A esto le llamaremos el MÍNIMO AUDIBLE, la mínima intensidad a utilizar en enmascaramiento. Ahora, ¿por qué existe un mínimo? porque no es adecuado enmascarar con el mínimo, siempre hay que enmascarar con el máximo de intensidad que se pueda, pero sin que sea el máximo (que ya lo veremos a continuación). El mínimo a veces es necesario ocuparlo especialmente cuando se está enmascarando HA-C bilaterales o HA que tiene componente mixto, en donde uno calcula que se debería enmascarar a una determinada intensidad, pero al aplicar esta intensidad se está sobreenmascarando, por lo que se recurre a enmascarar con el mínimo. 

     En la imagen, el oído donde se está aplicando el sonido enmascarante (MKG) tiene un umbral aéreo de 10dB HL, por lo tanto el mínimo de ruido que se necesita aplicar, sería de 20dB, es decir, 10dB sobre el umbral auditivo. Ahora, ¿cuánto es el máximo de intensidad que se puede aplicar y que haga cumplir el criterio de no repercusión? Es decir, que no comience ese sonido a repercutir en el oído evaluado (que en la imagen, sería el oído izquierdo). Esta intensidad máxima, tiene que ser la cantidad máxima de decibeles que no sea escuchada por la cóclea contraria. Recordar que el sonido que se está aplicando por VA estarán pasando por la vía trasncraneana y la vía transtemporal. 

     Para poder determinar con cuánto se debe enmascarar se tiene que tener en cuenta la atenuacion interaural (A.I.), UN VALOR IMPORTANTE. Por lo tanto, teniendo, conociendo o sospechando en cuánto estará el umbral óseo del oído evaluado y conociendo el valor de la A.I., fácilmente se puede calcular el máximo de ruido que se puede aplicar. Por ejemplo, en la imagen, el umbral óseo del OE se encuentra a 20dB (ya se tiene ese primer factor), y también sabemos que la A.I. es 40dB, por lo tanto el máximo de ruido mkg que se puede aplicar en el oído contralateral es de 60dB. Es la sumatoria de la A.I. más el umbral óseo del OE. Por lo tanto, en la imagen se destaca que si se aplica 60dB de ruido mkg pasan al oído izquierdo lado 20dB y como la cóclea del oído izquierdo tiene su umbral en 20dB , escuchará 0dB ya que se encuentra justo en el límite. Entonces, si se sobrepasa esta intensidad máxima de 60dB, aplicando 70dB de ruido mkg pasará hacia el oído izquierdo 30dB pero como su umbral óseo es de 20dB la cóclea empezará a escuchar 10dB del ruido enmcascarante, clínicamente se conoce como sobreenmascaramiento.

¿Qué ocurre si aún no se tiene el umbral óseo del oído contrario?

   Si el oído contrario es normal, el umbral óseo sospechado, se asume a misma intensidad de umbral aéreo, porque van a estar muy similares. Recordemos que la VO de un oído NUNCA estará peor que la VA de ese mismo oído. 

   Por lo tanto, la intensidad eficiente para mkg, son todas las intensidad que estén entre el mínimo y el máximo y que no sea el mínimo ni el máximo. No es recomendado enmascarar con el mínimo y el máximo. Con el mínimo se tiene el riesgo de infraenmascarar (que el sonido mkg aplicado no es audible por el OE, es decir que no cumple el criterio de audibilidad); con el máximo se tiene el riesgo de sobreenmascarar (que el sonido mkg aplicado sea oído por el OE, criterio de no repercusión); por lo tanto para que un mkg sea correcto y eficiente, se enmascarará a intensidades dentro del rango de la eficiencia, según el ejemplo en la imagen, se DEBE enmascarar con 30, 40 o 50dB, además se recomienda que se enmascare a la intensidad eficiente máxima (enmascarar con el máximo sin que sea el máximo), entonces según el caso en la imagen se recomienda enmascarar con 50dB de ruido MKG, es decir MÁXIMO - 10dB).

CONSIGNACIÓN DE MKG EN EL AUDIOGRAMA

    En la consignación de los símbolos enmascarantes sobre el audiograma, hay que saber que EN EL OÍDO O EN LA FRECUENCIA QUE ESTAMOS EVALUANDO O BUSCANDO SU UMBRAL (OE) SE CONSIGNA CON EL SÍMBOLO ENMASCARADO, NO EN EL OÍDO DONDE SE APLICA EL SONIDO ENMASCARANTE (ONE). Es decir, que el símbolo enmascarante refiere: "Esta frecuencia se evaluó aplicando sonido enmascarante en el oído contralateral"

Cuando graficamos que estamos evaluando una determinada frecuencia con la necesidad de enmascarar el mejor oído, se debe tener en cuenta que en la vía y oído que estamos evaluando (OE), es donde se consigna con simbología mkg. Ya que, como sabemos, consignamos el umbral auditivo, por lo tanto si no enmascaramos el umbral auditivo del OE se encontrará a distinta intensidad (sin simbolo mkg) que si encontramos el umbral aplicando mkg (con simbolo mkg).

     Cuando ya se tienen los umbrales de la VA y VO del mejor oído -donde en enmascaramiento será nuestro ONE- se empiezan a buscar los respectivos umbrales del peor oído -OE-. Para saber si hay que aplicar MKG mientras buscamos los umbrales aéreos u óseos de cada frecuencia en el OE (peor oído) hay que siempre tener en consideración lo siguiente:

TIPOS DE RUIDOS ENMASCARANTES

   Son ruidos filtrados que permite realizar un buen enmascaramiento. A grandes generalidades, el ruido de Banda Estrecha y Ruido Vocal, son ruidos filtrados más precisos para realizar enmascaramiento. Mientras que el Ruido Blanco -también llamado ruido de Banda Ancha- se encuentra cada vez con menos uso, ya que para que este ruido sea audible, requiere mucha potencia sonora, por lo que se corre el riesgo de sobreenmascaramiento. 

• Ruido de Banda Estrecha: (Narrow band noise -NBN-): recomendado para audiometría tonal liminar, tanto para enmascarar la VO como VA. Es muy útil, ya que necesita menos intensidad para ser eficiente disminuyendo el riesgo de sobreenmascaramiento. Está constituido por: una frecuencia central, un ancho de banda de ruido blanco, frecuencia a 3dB por debajo de su peak de intensidad, tasa de rechazo, disminución de intensidad que ocurre una octava por debajo y por encima de la banda estrecha. Es un ruido constituido por tres frecuencias: la frecuencia que se esta estudiando, la octava inmediatamente superior y la octava inmediatamente inferior.

• Ruido vocal:(speech noise) Ruido blanco cuyo espectro frecuencial está centrado en las frecuencias de la palabra, requiriendo menor intensidad para el MKG siendo mas eficiente que el ruido de Banda Ancha.
• Ruido blanco: (White noise) Ruido el cual presenta una representación de todas la frecuencias del espectro tonal a una misma intensidad, cubre aproximadamente 6000Hz., necesita más intensidad para ser eficiente, generando riesgo de SOBREMKG.
• Ruido sierra: Ruido de baja frecuencia de modulación ondulatoria, debe su nombre a la forma que presenta su espectro en un osciloscopio.
• Ruido rosa: Ruido similar a la NBN, excluyendo la frecuencia de estudio.
• Chorro de agua o aire: Se utiliza para MKG el oído sano en HA profundas (MARX) 
• Tono puro inferior a la Frecuencia estudiada: Tono MKG especifico por frecuencias Ej: tono puro 1000Hz.,Tono MKG 500Hz.

• Ruido de corriente alterna: Tono de frecuencia 110 ó 220Hz, generado por el ciclaje de la corriente alterna del audiómetro.
• Enmascarador de Barady: Ruido similar al de una matrac,a generado por un mecanismo de cuerda no electrónico.

¿Cuándo enmascarar?

VÍA AÉREA

Hay que aplicar MKG en la VA:

Por orden jerárquico:

• Cuando el umbral de audición por VA del OE y el umbral de la VA del ONE difieran en 1 ó más atenuación interaural. (Conservando las mismas consideraciones del punto anterior).
• Cuando el umbral de audición de la VA del OE y el umbral del oído por VO del ONE en una frecuencia determinada difieran en 1 ó más atenuación interaural. (es decir, que si en la frecuencia 1000Hz esta diferencia es de ≥40dB, se debe aplicar MKG, mientras que si se evalúa la frecuencia 8000Hz, esta diferencia entre sus respectivas vías aéreas de ambos oídos sean de ≥50dB, se debe aplicar MKG).

    Nos referimos que estimar enmascarar en este orden jerárquico, ya que si la primera condición, verificar si la segunda se cumple. Al no cumplirse ninguna de estas dos condiciones, no es necesario enmascarar.

NOTA: Para esto, hay que considerar SIEMPRE los valores de Atenuación Interaural de cada frecuencia para establecer los dos criterios mencionados de diferencias en decibeles; para aplicar enmascaramiento en la VA.

Ejemplo:

En la imagen: OD: Normal. En este caso, se debió enmascarar algunas frecuencias del OI ya que la diferencia con la VA y/o VO del ONE (oído contralateral) es de una o más atenuación Interaural. En la frecuencia 250Hz. sabemos que la A.I. es de 40dB, y la diferencia entre la VA del OI y la VO del OD es de 55dB por lo tanto hay que evaluar la VO del OE aplicando MKG en el OD. En la frecuencia 500Hz, la A.I. también es de 40dB, pero la diferencia entre la VA del OE y la VO del ONE es de 25dB, por lo que no es necesario aplicar enmascaramiento.

VÍA ÓSEA

Se aplica MKG en el ONE por VA mientras se evalúa por VO del OE, ¡SIEMPRE!

Pero hay algunas excepciones, por lo tanto NO SE DEBE enmascarar en los siguientes casos: 

• En oídos normales.

• Si hay audición bilateral simétrica no sería necesario aplicar MKG puesto que se presupone que ambos oídos están similares, no hay un oído peor.
• Cuando se tiene un oído de mejor audición que el otro, es decir frente a una hipoacusia bilateral asimétrica cuando se evalúa la VO del peor oído se debe aplicar MKG el mejor oído. Pero cuando se evalúe la VO del mejor oído, no se debe aplicar MKG al peor oído, porque se sobreenmascarará.
• Pacientes difíciles de evaluar, niños o personas no condicionables. En este tipo de pacientes, a veces se confunden con el ruido y nos podemos dar cuenta de ello cuando mantiene el botón el pulsador apretado de manera constante refiriendo oír el ruido enmascarante, no el tono puro o frecuencia que estamos evaluando.

• Cuando en una frecuencia determinada el umbral aéreo y el umbral óseo del mismo oído difieran en 10dB. es decir, cuando exista GAP osteoaéreo en alguna frecuencia del OE (típico en hipoacusias de conducción e hipoacusias mixtas), es decir, cuando en la frecuencia evaluada el umbral aéreo y el umbral óseo difieran en 10dB o más, se debe enmascarar la VO.

Ejemplos:

En el audiograma: OI Normal. OD: HA-SN. VO de OD enmascarada, al ser asimétrica con el OI.

Audiograma: OD Normal. OI: HA-SN. En la VO del OI, sólo se debió enmascarar en las frecuencias 2000 y 3000Hz, ya que la diferencia con la VO del otro oído tiene que diferir en más de 10dB, pero como la VO del OD no se evaluó (al ser audición normal) se considera la VA del oído contralateral para tomar de referencia esa diferencia. Mientras que desde la frecuencia 1000Hz hacia las graves, no fue necesario enmascarar la VO al no haber una diferencia de más del 10dB entre cada oído. Con respecto a las VA del OI, desde los 125Hz hasta los 2000Hz, no fue necesario enmascararlas, ya que la diferencia no son 40 o más dB (35dB en el caso de la 125Hz). Desde los 3000Hz, se debía enmascarar, al haber más de una atenuación interaural de diferencia con el otro oído. Se destaca que desde los 4000 a 8000Hz, se investigaron los umbrales auditivos del OI con enmascaramiento, sin embargo no hubo respuesta por parte del paciente; por ende, si en esas mismas frecuencias se hubiesen buscado los umbrales auditivos sin haber aplicado enmascaramiento, habría umbrales auditivos detectados por el paciente, pero hubiese respondido la otra cóclea, que está mucho mejor.

DISCRIMINACIÓN DE LA PALABRA

Se enmascara la discriminación de la palabra, cuando:

• La diferencia de intensidad en que se dictan palabras en el OE (PTP+30dB HL) y el PTP óseo del oído contrario (ONE) difieran en 45dB ó más.

• La diferencia de intensidad en que se dictan palabras en el OE (PTP+30dB HL) y el PTP aéreo del oído contrario (ONE) difieran en 45dB ó más.

Ejemplo de cuadro de consignación de Discriminación de la Palabra. donde: Lista: refiere al material fonético aplicado en la evaluación (Lista de monosílabos, lista de bisílabos, lista A, etcétera. a: refiere a cuántos dB dictamos las palabras de la lista seleccionada para la evaluación. %: Refiere al porcentaje obtenido en el test según audiometría. dB de MKG: a cuántos dB se enmascaró el oído contralateral para la evaluación del OE. En el cuadro, se observa que el OD se encuentra normal. En el OI, se dictarán las palabras del test a 70dB (PTP+30dB) y el umbral óseo del oído contralateral (OD) es de 5dB, por lo tanto, la diferencia entre las intesidades que se dictan las palabras y este umbral, es de 65dB. Superando la regla de 45dB o más. SE DEBE ENMASCARAR para que nos de un p% confiable y verdadero.

¿POR LO TANTO, CUÁNDO NO SE DEBE ENMASCARAR?

Cuando se cumpla en conjunto -de manera pertinente- las siguientes condiciones:

• Cuando exista un GAP ≤ a 10dB, es decir, cuando la diferencia entre VA y VO de un oído sea ≤ a 10dB. 
• Cuando los umbrales óseos de ambos oídos difieran en < de 10dB.
• Cuando haya una eficiencia auditiva bilateral profunda.
• En el mejor oído en HA bilaterales asimétricas.
• En el “Oído Sano”.

Por lo tanto será necesario enmascarar cuando EL ESTIMULO QUE SE APLICA EN EL OÍDO EVALUADO ES CAPAZ DE SER PERCIBIDO POR EL OÍDO NO EVALUADO. TENER EN CUENTA LA ATENUACIÓN INTERAURAL.

Aplicación

¿Por qué no se enmascaró las vías óseas y aéreas de ambos oídos?
Porque no hay un mejor oído que otro, el sonido o frecuencia que se estimula para encontrar los umbrales, no repercuten en el otro oído.
ANACUSIA BILATERAL.

Por lo tanto...

    ¿Qué pasaría si la anacusia fuese unilateral?

Se tendría que buscar los umbrales con enmascaramiento. Sin embargo, como es Anacusia, se llega a la salida máxima del audiómetro sin recibir respuesta; no hay umbrales auditivos en el OI.

¿Y si en esta Anacusia unilateral no hubiésemos enmascarado la VA ni la VO para buscar sus (no) umbrales?

Nos hubiese dado una curva sombra. Similar al oído contralateral que se encuentra normal. (Recordemos que como es anacusia, no tiene umbrales auditivos, pero como no se enmascaró, es su "umbral sombra". Por ejemplo, la atenuación interaural de la frecuencia 125Hz es de 35dB por ende, el "umbral" en la frecuencia 125Hz en el OD se encontrará a 50dB HL, ya que el umbral del OI en la misma frecuencia es de 10dB HL. Entonces 10dB + A.I. = 35dB, más 5dB que son los que alcanzan a pasar del OD al OI. Para las vías óseas del OD, se encontrarán simétricas a las vías óseas del oído contralateral, ya que la atenuación interaural para la VO es 0dB, por ende escuchará lo mismo que la otra cóclea, simulando oír el oído anacúsico.

¿Cómo enmascarar?

     Existen variados métodos para realizar un adecuado enmascaramiento (Metodo de Rainville, Método S.A.L. (sensory-neural acuity level), Método de Sebastian, Método de Hood, Método por fórmulas, etcétera. No importa aquel que se utilice; siempre y cuando el ruido enmascarante obtenido cumpla con los requisitos previamente mencionados (tres criterios). Lo importante es lograr un MKG EFICIENTE. Si bien, como fonoaudiólogos y/o audiólogos o especializados en el área de la audiología, se debe considerar que se debe aplicar un criterio clínico y no solo aplicar una fórmula o receta.

MÉTODO DE HOOD

   Es una técnica muy antigua que se aplica al momento de realizar una audiometría. Esta técnica está limitada al momento de evaluar una hipoacusia severa, ya que se provoca un infraenmascaramiento. Esta técnica tiene buenos resultados para hipoacusias Leves (de 21 a 40dB de pérdida) y Moderada (pérdidas de 41 a 60dB).

• Es el método más usado en clínica.
• Permite lograr niveles de enmascaramiento eficientes.
• Permite monitorear el posible sobreenmascaramiento.
• Sirve para enmascarar vía aérea y ósea.

PROCEDIMIENTO

1. Encontrar el umbral del OE SIN enmascarar.

Como sabemos, empezamos por la frecuencia 1000Hz. Empezamos a buscar umbrales desde los 40dB HL, en este caso, el umbral fue encontrado a 60dB HL SIN consignarlo en el audiograma.

2. Verificamos la diferencia entre umbrales.

En este caso, hay una diferencia de más de una atenuación interaural entre el "umbral" encontrado y el del oído contralateral.

3. Verificamos si es necesario enmascarar.

50dB de diferencia, siendo que para la frecuencia 1000Hz, su A.I. es de 40dB. Por lo tanto, hay que enmascarar.

4. Se inicia el procedimiento enmascarando 10dB SOBRE EL UMBRAL AUDITIVO de la vía aérea en la frecuencia a estudiar en el oído no evaluado. (Este es el 1er incremento).

5. Estimulamos el OE a intensidad "umbral" original, mientras el ruido enmascarante suena en el ONE. Puede suceder dos cosas:
    5.1) El umbral del OE se mantiene. -> SEGUIR AL PUNTO 6.
    5.2) El umbral del OE se desplaza. -> IR A PUNTO 11.

Se estimuló nuevamente a intensidad "umbral" del OE. En este caso, su umbral se mantuvo, es decir que sigue siendo a 60dB.

6. Si el umbral se mantiene, incrementar la intensidad del MKG 10dB más (2do incremento). (Si el umbral se desplaza, ir al punto 11.)

Incrementamos 10dB HL al sonido enmascarante, es decir que la intensidad de MKG ya va en 20dB SL sobre el umbral (30dB HL).

7. Volvemos a estimular el OE a intensidad "umbral" original. Puede pasar dos cosas:

    7.1) El umbral del OE se mantiene. -> SEGUIR AL PUNTO 8.

    7.2) El umbral del OE se desplaza. -> IR AL PUNTO 11.

En este caso, el umbral del OE se sigue manteniendo, a pesar de los dos incrementos de 10dB cada uno (20dB sobre el umbral) anteriormente hechos.

8. Si el umbral se mantiene, incrementar la intensidad del MKG 10dB más (3er incremento). (Si el umbral se desplaza, ir al punto 11.)

Como el paciente refiere oír nuevamente el umbral a 60dB, quiere decir que el umbral no de desplazó, por ende, aplicar un tercer y último incremento de 10dB al sonido MKG. En este caso, ya van tres incrementos de 10dB cada uno, es decir, 30dB sobre el umbral del ONE, lo que son 40dB HL.

9. Volvemos a estimular el OE a intensidad "umbral" original. Puede pasar dos cosas:

    9.1) El umbral del OE se mantiene. -> IR AL PUNTO 10.

    9.2) El umbral del OE se desplaza. -> IR AL PUNTO 11.

Luego del 3er y último incremento a la intensidad del mkg, si el umbral se sigue manteniendo al "umbral" original, éste será su umbral auditivo. Se apaga finalmente el ruido enmascarante. En este caso, se apagó a 30dB sobre umbral del ONE, es decir, a 40dB HL.

10. Consignar umbral en el audiograma. -> IR AL PUNTO 12.

11. ¿Qué pasa si el umbral se hubiese desplazado? En caso de desplazarse el "umbral" original en el OE, éste se debe reubicar incrementando 5dB en busca del "nuevo" umbral. Cuando éste se encuentre se debe comenzar nuevamente el aumento de la intensidad del ruido enmascarador, como si fuese el primer incremento que se realizara. (IR AL PUNTO 4.)

12. POR LO TANTO, el umbral es aquella intensidad de respuesta que se mantiene después de 2 incrementos sucesivos del MKG.

DISCRIMINACIÓN DE LA PALABRA

• En caso de pacientes con audición normal, siempre se enmascarará el oído no examinado a una intensidad mínima de 40dB.
• En caso de hipoacusias asimetrías, siempre se enmascarará el mejor oído (el oído no evaluado) con el PTP + 30dB HL.
• En caso en que el nivel de MKG correspondiente al PTP + 30dB sea inferior a la intensidad que sobrepasa el valor de atenuación interaural, ubicar el nivel de MKG 20dB por sobre la intensidad que está sobrepasando la atenuación interaural.

En otras palabras, se debe aplicar MKG cuando la intensidad de presentación de palabras en el oído estudiado y PTP aéreo del oído no estudiado difieran en 45 o más decibeles: 

• Con ruido ruido blanco es eficiente usar 15dB sobre el umbral del oído a enmascarar

• Goldstein, en 1994, nos propone enmascarar con ruido de banda estrecha; se requieren 10dB por sobre el umbral del oído a enmascarar.

• Mientras que el Flgo. Juan Leyton (2002) recomienda generalmente aplicar 30dB por sobre la cifra obtenida del PTP del oído a enmascarar. 

ENMASCARAMIENTO POR FÓRMULAS

• Más exactos.
• Deben ser complementados con razonamiento y toma de decisiones.
• Pueden inducir a error si se utilizan directamente (sub‐enmascarar o sobre‐enmascarar) No toda fórmula funciona ser eficiente en todos los casos.
• Se debe considerar SIEMPRE los tres criterios para tener un enmascaramiento eficiente.

FÓRMULA MKG: VA

MÍNIMO: VA del ONE + 10dB.

MÁXIMO: VO del OE + A.I.

EFICIENTE: MÁXIMO - 10dB

FÓRMULA MKG: VO

MÍNIMO: VA del ONE + 10dB + EFECTO DE OCLUSIÓN (en dB)*.

MÁXIMO: VO del OE + A.I.

EFICIENTE: MÁXIMO - 10dB

* Recordar que el valor del Efecto de Oclusión, sólo se agrega en las frecuencias 125, 250, 500 y 1000Hz y SÓLO en el estudio y evaluación de la VÍA ÓSEA en Hipoacusias Sensorioneurales (HA-SN), porque en Hipoacusias de Conducción (HA-C) ya tenemos el componente conductivo y no lo aumentaremos al poner el auricular del audífono.

  Dijimos que este efecto de oclusión, tiene un valor para distintas frecuencias, ya que este "colapso" del CAE con el audífono se transforma en una nueva caja resonancial, produce un aumento en la intensidad del sonido. Según frecuencia, produce un aumento de:

•    250Hz = 15dB.
•    500Hz = 15dB.
•    1000Hz = 10dB.
• ≥ 2000Hz = 0dB

EJEMPLOS

CASO 1: MKG VA. 

85dB es esficiente ya que cumple los tres criterios vistos anteriormente: 1. Es audible por el ONE (su umbral auditivo por VA es de 20dB). 2. Es eficiente, ya que si bien, el sonido MKG pasa a la cóclea contralateral, no es percibido: la atenuación interaural detiene 20dB de los 85dB del MKG, por ende pasan 45dB, y sabiendo que el umbral auditivo óseo del OE, es de 55dB, no alcanza a ser percibido el sonido MKG. y 3. No sobre ni infraenmascara.

CASO 1: MKG VO.

CASO 2: VO

    RECOMENDACIONES COMPLEMETARIAS PARA REALIZAR UN BUEN MKG: 

• En oídos que reclutan (HA-SN/S), el ruido enmascarante NO DEBE SUPERAR EL UMBRAL DE MOLESTIA O DOLOR AUDITIVO (LDL).
• SIEMPRE considerar los tres criterios para un MKG eficiente.
• Es recomendable enmascarar a intensidad MÁXIMA de del eficiente, es decir: MÁXIMO -10dB.
• Se debe tener criterio audiológico y clínico: a veces las fórmulas fallan.
• Se debe considerar los valores des A.I. por VA y VO para cada frecuencia al momento de cualquier tipo de MKG.

Información Recopilada desde:

Cátedra MKG Flgo. Juan Leyton
Cátedra MKG Flgo. Gabriele Di Giovanni
Cátedra Flgo. Pablo Espinoza M.

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Audiometría Verbal: Discriminación de la Palabra

     La Discriminación de la Palabra (D.P.) corresponde a un test que se realiza después de obtener los Umbrales tanto Aéreos como óseos y luego de haber realizado las Pruebas Supraliminares correspondientes.

Características de la D.P.:

• Es un complemento para corroborar el topo diagnóstico de la lesión.
• Nos muestra, básicamente, la capacidad de comprender el mensaje hablado.
• Comprendiendo esto, sabemos que se debe realizar en pacientes post-locutivos.

      También se considera una prueba supraliminar. Esta técnica pretende estudiar, a través de la discriminación de la palabra, graves alteraciones que se producen en el oído y vía auditiva. A medida que se incrementa la intensidad de un vocablo, aparecen tres variaciones diferentes:

• Umbral de detectabilidad: El sujeto percibe alguna cosa, pero no logra identificarla.
• Umbral de audibilidad: El sujeto comienza a reconocer el mensaje (acto neurosensorial puro), pero no comprende la significación en el lenguaje.
• Umbral de inteligibilidad: El sujeto escucha y comprende el mensaje sonoro.

     El objetivo de la D.P., es saber cuál es e porcentaje de discriminación del lenguaje hablado por parte del paciente, utilizando herramientas hechas para este tipo de pruebas: material fonético que consiste en un listado de palabras fonéticamente balanceado.

PROCEDIMIENTO

• Esta prueba se hace en AMBOS OÍDOS. Independiente de la condición en la que se encuentren los dos oídos.
• Se selecciona en el audiómetro la opción de logoaudiometría o D.P.
• Se entregan instrucciones claras y precisas, adaptando nuestro lenguaje al nivel socio-cultural del paciente:
  
  "Usted va a escuchar un listado de palabras, necesito que las repita conmigo una por una al oír cada una"
• Luego de considerar los umbrales aéreos y de ya haber calculado el P.T.P. en ambos oídos, se selecciona el materia fonético a utilizar.
• Se comienza por el mejor oído.
• Se empieza a dictar las palabras intensidad de 30dB sobre el umbral del P.T.P. AÉREO del oído a estudiar. (UMD).
• La intensidad mínima para dictar las palabras en este test, debe ser de 45dB HL. es decir, que si el PTP de la vía aérea del oído a estudiar corresponde a 5dB, al sumarle los 30dB correspondientes, nos da 35dB, por lo tanto, se debe dictar a 45dB, y no a 35dB.

• Se le indica al paciente que preste atención y repita las palabras
• Se seleccionan las palabras a un mismo tono, prosodia e intensidad.
• No se debe dictar rápido
• Se recomienda que el paciente no tenga contacto visual con la boca del evaluador.
• Cada palabra equivale a un 4% por lo que cada palabra errada se descuenta proporcionalmente al 100% para obtener el p% de discriminación según palabras erradas.
• Se repite el procedimiento en el otro oído (de peor audición), teniendo en cuenta que se deberá enmascarar el oído contra lateral si la situación lo amerita. 

MATERIAL FONÉTICO

Distintos autores proponen material fonético invariable que cumplen las siguientes características:

• Diferenciación fonética, para que no se confundan entre sí.
• Proporcionalidad de los sonidos del idioma.
• Igual audibilidad, para que sean captados por el oído.
• Significado para el paciente.

   En Chile, La lista mas utilizada es la confeccionada por el Dr. Rosembült y Cruz.

Consta de 3 lista de 50 monosílabos, 25 monosílabos por oído con un 4% de error por c/1., la Lista de bisílabos para niños, la Lista de términos conocidos y las Listas del Dr. Tato (Argentina).

Lista de Monosílabos de Rosenblüt

Lista de monosílabos Dr. Rosembült y Cruz.
(Imagen extraída del Manual Audiología del Flgo. Juan Leyton)

Lista de Bisílabos para Niños de Godoy.

Lista de bisílabos para niños del Flgo. Cristian Godoy.
(Imagen extraída del Manual Audiología Flgo. Juan Leyton)

Lista de Términos Conocidos
(Depende del país de aplicación)

Lista de Términos Conocidos
(Imagen extraída del Manual Audiología Flgo. Juan Leyton)

VARIABLES A CONSIDERAR DEL EXAMINADOR O EVALUADOR

• Cualidades vocales                                                  
• Sexo
• Articulación
• Forma de pronunciar
• Acentuación 
• Variaciones de la intensidad
• Prosodia
• Ambiente en que realiza la prueba

 OBS.: Para evitar esto, se puede utilizar material grabado.

VARIABLES A CONSIDERAR DEL EVALUADO O PACIENTE

• Edad y desarrollo del habla-lenguaje
• Trastornos articulatorios*
• Poder de concentración
• Disposición psicológica, estado general
• Fatiga

*Ya que podemos evaluar a un niño o persona con alguna alteración del habla. Aplicar criterio de evaluación auditiva, ejemplo: Sería correcto si un niño con algún trastorno de habla en la vibrante múltiple /r/ repite "pedo" en vez de "perro" de la Lista de Términos Comunes. Considerar dentro de los antecedentes de la anamnesis, previo a realizar el Test de Discriminación dela Palabra.

CONSIGNACIÓN

    En una tabla adjunta al audiograma, se consigna:

• Material fonético utilizado en el Test.
  ("Lista A de bisilabos de Godoy").
• Intensidad (dB) a la que se dictó las palabras en cada oído.
  ("45dB")
• Intensidad (dB) en el caso que se haya tenido que Enmascarar uno o ambos oído.
  ("60dB")
• Porcentaje (p%) de discriminación de la palabra de cada oido.
  ("96%")

Consignación de D.P. 

CONSIDERAR MOMENTO DE CONSIGNAR

• Se debe consignar con el color de cada oído
• Lo resultados de p% de D.P. deben ser en múltiplos de cuatro, es decir, que si en un listado de 25 palabras, el paciente tuvo 3 errores: [3 errores x 4% c/1 = 12%] -> [100% - 12%] = 88%.
• En el caso que no se tenga que aplicar enmascaramiento, se tacha con una linea diagonal el espacio en blanco de MKG (enmascaramiento), ocupando el color de oído contrario.

Ejemplo

INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

• 88 - 100%: Corresponde a una buena discriminación de a palabra; se asocia directamente con audición normal y con hipoacusias conductivas.
  
• 60 – 88%: Se correlaciona con la presencia de Hipoacusia sensorioneural de predominio sensorial. El p% de D.P. se relaciona con la pérdida auditiva.
• <60%: Se asocia con a presencia de Hipoacusia sensorioneural de predominio neural. El p% de D.P. no se relaciona con la pérdida auditiva.

TEST DE MARX.

En caso de Hipoacusia profunda o incuso en Anacusias 

• Hablar al paciente por el oído seleccionado a máxima intensidad del audiómetro (100dB).
• En el oído contralateral,  aplicar enmascaramiento a máxima intensidad o salida del audiómetro. (80dB aprox.) 

Consignación

•  MARX 0: Paciente no escucha. 
•  MARX A 110dB: Solo advierte presencia de voz. 
•  MARX A 110dB: Escucha, pero no entiende.

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