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Rol del fonoaudiólogo en Audiología

¿Cuál es el rol del fonoaudiólogo de Audición?, ¿A qué se dedica?, ¿Sólo evalúa la capacidad auditiva? ¡Estas preguntas y mucho más!

Todo sobre la Membrana Timpánica

Completo artículo, una verdadera cátedra sobre todo lo que buscas y necesitas saber sobre la Membrana Timpánica.

Completo artículo anatómico sobre el oído medio.

Con privilegias imágenes y una excelente explicación, te enseñamos todo sobre la anatomía de esta pequeña estructura del porte de una lenteja.

Fisiología de la Trompa de Eustaquio

Completa fisiología y sus principales características relacionadas con la patología del oído medio.

lunes, 29 de julio de 2013

Fisiología de la trompa faringotimpanica: La directa relación patológica en el OM


  El Oído Medio (OM) se comunica con la nasofaringe a través de la Trompa Faringotimpánica (o Trompa de Eustaquio (TE)), la que corresponde a la única comunicación del OM con el aparato respiratorio a nivel nasofaríngeo y por tanto con la presión del medio externo. 

  Por esta disposición anatómica, es a través de ella que habitualmente infecciones pueden extenderse a las cavidades del Temporal.

  Las funciones biológicas primordiales de la TE son:

i. Función VENTILATORIA
ii. Función PROTECTORA, y
iii. Función de DRENAJE

  Es importante destacar que la respiración nasal, facilita el funcionamiento adecuado de la TE y el cumplimiento de todas sus funciones; como es la ventilación adecuada del OM, facilitando la aireación y ventilación nasal; mantención de presiones y existencia de un sincronizado y armónico funcionamiento en la descarga de secreciones, esto además de poseer una nasofaringe limpia; facilita los mecanismos fisiológicos normales de deglución y apertura de las TE por la digestión de las secreciones nasales en forma sincronizada y reglada, hecho que en el respirador bucal ocurre e forma irregular e ineficiente.




Trompa faringotimpánica en relación el OM y la nasofaringe.


TE, que une el OM con la Nasofaringe



i. Función ventilatoria o neumática)

  Función primordial encargada de la ventilación adecuada del OM y las cavidades neumáticas adyacentes para igualar la presión del aire de este con la presión atmosférica y reponer el oxígeno absorbido, por el cual la TE pone en comunicación el OM con la nasofaringe.

  Normalmente el aire del OM es absorbido gradualmente por el torrente sanguíneo, debido a la presión parcial de gases en el OM en comparación de la existencia en la circulación, cuando la TE está cerrada. Por lo tanto, , en el OM existe una presión subatmosférica; la que atrae al aire desde la nasofaringe (medio externo) con cada deglución, a fin de igualar presiones.
  En condiciones normales, las paredes de la porción fibrocartilaginosa de la TE se hallan adosadas entre sí, por tanto sus paredes plegadas, permaneciendo cerradas en reposo existiendo presión negativa en ella.

  El principal mecanismo de abertura es activo, para dar paso al aire proveniente del medio externo (por la nasofaringe) hacia el OM. Estas paredes deben separarse activa y frecuentemente para equilibrar la presión entre el OM y el medio externo.

  La apertura y cierre de la TE ocurre de manera natural, con fenómenos fisiológicos reflejos como la deglución, que ocurre durante el sueño, el bostezo, la tos, el estornudo y la fonación. También el grito produce una abertura transitoria de 0,3 seg. sin dejar de lado también a la Maniobra de Valsalva (que se verá en capítulos posteriores).

  De este modo, se equilibran las presiones con la apertura de la TE o sólo se producen diferencias entre 0,5 y 4 mmHg entre el OM y la nasofaringe (presión medio ambiente).

  Para que este fenómeno de apertura de la TE ocurra nuevamente, y el aire pase a la cavidades del OM es necesario la existencia de una diferencia mayor de presión entre el OM y el medio externo. Este pequeño aumento de la presión nasofaríngea necesaria para que entre aire a la cavidad del OM se denomina PRESIÓN DE PERMEABILIDAD TUBARIA, y su valor normal es de 20 a 30 mmHg. Posterior a la entrada de aire, la TE se cierra en forma pasiva.
  
  Para la apertura y cierre de la TE, se necesita la adecuada contracción y sincronización en el funcionamiento de los músculos Periestafilino externo y Periestafilino interno. El desarrollo del cartílago tubario, de los músculos Periestafilino externo e interno, y el ángulo ascendente de la TE en dirección hacia el OM desde la nasofaringe son críticos para el desarrollo de la función normal de la Trompa faringotimpánica. 

  La existencia de una SUSTANCIA SURFACTANTE ACTIVA, cuya función es facilitar la abertura de la TE y que actuaría a nivel de la superficie mucosa de ella, aparece como necesaria para el normal funcionamiento de la TE.
  Trabajos experiementados en Cavia Porcellus (Cuyes, cuyis o conejillo de indias) en la determinación de la presión necesaria para abrir la TE, revelan que los valores de presión necesarios para que esto ocurra son mucho menores previa a su remoción. Esta sustancia puede ser removida por el paso del aire o por una solución salina.

i.i ¿En qué afecta la audición en la equiparación de presiones entre el oído medio y el medio externo?

  Para que el sonido pase de manera óptima por el OM, es necesario que las presiones entre el OM y el medio externo sea iguales (equiparadas). 

¿Por qué?

  Ya que la diferencia o igualdad de presiones que existe entre el oído medio y el medio externo, juega como factor fundamental en la velocidad del sonido que pasa por el OM, ya que: 

LA VELOCIDAD, O EL PASO DE LA ENERGÍA ACÚSTICA ES MÁXIMO SÍ Y SÓLO SI LAS PRESIONES ENTRE EL OÍDO MEDIO Y EL MEDIO EXTERNO SON IGUALES

  Es decir, que el paso de una onda sonora será óptimo hacia el OM, posteriormente al OI sí y sólo si la presión del OM es igual a la presión del medio externo. Para eso se requiere, una apertura de la trompa de manera intermitente, permitiendo así la ventilación y el drenaje del líquido que se encuentra en las Celdillas Mastoídeas (que absorben aire y drenan un líquido ceroso, esa absorción de líquido corresponde a más o menos 50ml de H2O/hora, es decir, absorbe esa cantidad y bota líquido ceroso).

  Es por eso que cuando se "tapan los oídos" hay una pequeña disminución o pérdida de la audición, ya que, en este caso, la presión del medio externo, es mayor a la del OM, por ende al esta diferenciadas la velocidad del paso de energía acústica no será la máxima, y es por eso que notamos esta pequeña pérdida de audición, ya que antes los oído se "taparan" las presiones entre el medio externo y OM eran iguales, por lo que la velocidad del sonido es máxima y se aprecia un paso de la onda sonora óptima.


MOVILIDAD DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA DEBIDO A LOS CAMBIOS DE PRESIÓN ENTRE EL MEDIO EXTERNO Y OM


  Debido a estos cambios de presiones entre el medio externo y el OM, la membrana timpánica debido su característica elástica sufre una deformación con respecto a su original y correcta posición que tiene normalmente cuando las presiones son iguales entre el medio externo y OM. Ya que cuando la presión del medio externo es mayor que a la del OM, la membrana timpánica se retrae hacia dentro (hacia el OM), debido a la presencia de mayor presión en el CAE (medio externo) que presiona (o empuja) la membrana timpánica hacia el lado donde haya menos presión, y como la dirección obligada es hacia el OM, la membrana timpánica se retrae hacia él.  


Diferentes casos de cambios de presiones y la movilidad
de la membrana timpánica. Donde P: Presión. ME: Medio Externo.
TE: Troma Faringotimpánica. y OM: Oído Medio.




ii. Función protectora (esfinter)


  La TE, también actúa como esfinter, generando protección de la Unidad Anatomofuncional (UAF) del Oído Medio contra la:

 Presión sonora nasofaríngea, evitando su transmisión desde la nasofaringe.
 Entrada de secreciones nasofaríngeas.
• Los cambios bruscos de presión del OM, mediante fenómenos fisiológicos reflejos por los cuales se equilibran las presiones entrando aire al OM a través de la TE.

  El desarrollo del sistema mucociliar en el revestimiento de la UAF del OM, es importante en el mantenimiento de la salud de éste. 

La secreción en la TE y el OM

  En la mucosa de la TE y el OM, los folículos linfáticos y las glándulas secretoras son importantes para el normal funcionamiento biológico junto con la protección del OM, produciéndose secreciones como lizosimas e inmunoglobulinas A (que son bactericidas que constituyen un mecanismo activo de defensa de la TE frente a una eventual contaminación bacteriana desde la rinofaringe.

  La TE posee su propio sistema inmunológico de defensa. Las inmunoglobulinas (Igs) G, M y A son producidas locamente por activación de anticuerpos específicos contra bacterias y virus, siendo la Ig G la más importante en la Otitis Media Aguda (OMA).

  Se agrega a esto, la existencia de MECANISMOS DE DEFENSA DE LA TE, como son:

• La elasticidad de la membrana timpánica, lo que permite disminuir la presión negativa y flexibilizar la respuesta al respecto del OM, disminuyendo las consecuencias sintomatológicas.

• La existencia de neumatización en la UAF del OM. La existencia de las cavidades neumáticas del OM, tiene un efecto amortiguador, y por tanto protector frente a los cambios bruscos de presiones al interior del OM.

iii. Función de drenaje o evacuadora (función de aseo)

  El normal desarrollo del sistema mucociliar en el revestimiento de la TE y la mucosa del OM, es importante en el mantenimiento de la salud del OM.

  El drenaje de las secreciones producidas dentro del OM a la nasofaringe es realizada tanto por el sistema mucociliar de la TE como por cierta parte de la mucosa del OM. Parte de la mucosa del OM y de la TE, poseen epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado, el que elimina las secreciones o los exudados que persisten después de los cuadros infecciosos agudos en dirección a la rinofaringe a través de la TE, ejerciendo una función de limpieza y aseo.







Dr. Boettigger, Oscar., Patología Inflamatoria - Oído Medio. Orientado a Médicos Generales, Internistas y Pediatras, Santiago de Chile, 2000.

 Siguiente tema:
Anatomía del Oído Interno
  
  

  

sábado, 27 de julio de 2013

Fisiología del Oído: Oído Medio

NOTA: La fisiología de la trompa faringotimpánica (o Trompa de Eustaquio) no se verá en este capítulo; tendrá una entrada aparte para enfatizar la relación patológica en el OM.
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¿Cómo es la forma en que el oído humano recepciona el sonido y lo transforma en información procesable biológicamente?

  Este proceso, se puede dividir en 2 partes:

a) Conducción, transmisión mecánica del impulso sonoro
b) Percepción, transmisión bioquímica-eléctrica que tiene lugar desde el Oído Interno.

  (Explicaremos los conceptos referidos a la conducción del sonido por vía aérea, hasta su recepción en el oído interno)

  En cuanto a la zona afectada por las patologías inflamatorias del oído medio, provoca fundamentalmente alteraciones en la transmisión del sonido por vía aérea, previa a su recepción en la cóclea.


Aparato de transmisión

  Se encuentra conformado por:

a) OE
b) OM (unidad anatomofuncional del OM)

a.1) Oído Externo: conformado por el pabellón auricular y el CAE.

b.1) Oído Medio (Unidad anatomofuncional del OM)

  El oído medio recibe la energía vibratoria de las ondas sonoras producidas en el aire, que, al penetrar por el CAE, estas ondas posteriormente "chocan" o interactúan con la Membrana Timpánica. El oído medio actúa continuando la transmisión del sonido a través de los huesecillos del OM (como vimos en el capítulo anterior de Anatomía del oído: Oído Medio, son tres: Martillo, Yunque y Estribo), y a través de la ventana oval hacia el oído interno.

  La principal función del OM es operar como mecanismo ajustador de la diferente impedancia acústica que hay entre OM (aire) y el OI (líquido).

  Pero ¿Qué es la impedancia acústica?

  La impedancia acústica se define como la dificultad que opone un medio determinado a la propagación de una onda sonora.

  Otra definición, Tendencia resistir por la masa, rigidez y rozamiento, esa dificultad o cambio de posición, evitar que el cuerpo sea deformado. Es decir, la impedancia acústica, es la resistencia que oponen los cuerpos a la movilidad producto de la onda sonora que entra al oído.

  Aparte de este conecto, hay que tener claro el de admitanciade “Admitir”, “facilitar”, por ende, es la facilidad que un medio demuestra para ser deformado, en este caso, es la facilidad con que las estructuras adyacentes permiten movilidad. 

  La movilidad de la membrana timpánica, se da en relación a la admitancia y a la impedancia.

  La impedancia depende de tres factores:

• Roce
• Masa (o inercia)
• Elasticidad (o rigidez)

  Es por esto, que se concluye que la impedancia acústica del OI es mucho mayor que la del OM.

  Si un sonido llega de un medio aéreo a una superficie líquida, el 99,9% de la energía acústica se refleja, y solo el 0,1% restante se transmite el medio líquido, provocando su movimiento y vibración. Es decir que, la energía acústica reflejada no es capaz de poner en movimiento al medio líquido del OI debido a su alta impedancia. Esta energía acústica perdida, equivale logarítmicamente a 30dB de intensidad, cifra que corresponde a la cantidad de energía acústica necesaria para traspasar la interfase aire-líquido.

  A aquellos elementos orgánicos que actúan como un mecanismo ajustador de las diferentes impedancias del medio aéreo y líquido, emparejando la impedancia entre el aire y el líquido, se le denomina OM. Por lo tanto la función del OM es evitar esta pérdida auditiva, y lograr que esta gran reflexión que se produce al pasar de un medio gaseoso a un líquido sea compensada, de manera que no produzca una pérdida o disminución de la energía o presión sonora.

  Para que esto se logre, existe dos mecanismos, los que utilizan su sistema de transmisión tímpano-osicular y su conformación.
  El primer mecanismo es el más importante, es la captación de la energía sonora que llega a través del CAE, en una gran superficie elástica (MT) la que se conduce por el mecanismo tímpano-osicular y que se concentre en la pequeña superficie de la platina del Estribo.

  El segundo mecanismo es el efecto de palanca que ocurre en el movimiento de la cadena osicular de los huesecillos del OM.

Componentes del oído medio que intervienen en dicha función

i. Membrana timpánica

  De forma cóncava, semeja un cono curvo cuyo corte transversal es el de un cono con una línea curva.

  El cono curvo distorsiona menos, y abarca frecuencias más amplias que el plano, la membrana timpánica se comporta de diferente manera según la frecuencia del sonido que recibe. 

 Hasta 1500 Hz. la MT se desplaza según la presión (intensidad) ejercida sobre su superficie.
 Desde 1500 Hz. la MT vibra como una lámina, delimitando líneas de contorno concéntricos.
 Desde 4000 Hz. en adelante, la MT pierde su rigidez y vibra por segmentos separados según la frecuencia recibidas desde los 4000 Hz.

  Según el modo de vibración de la MT, la podemos dividir en tres zonas:

 Central (o cónica): Aquella en torno al umbo, y que mide de 1,2 a 1,5 mm. de radio.
 Intermedia: Comprendida entre la zona central y periférica, que mide entre 0,7 a 2 mm de ancho.
 Periférica: Está rodeada por el anillo timpánico y posee de 2 a 3 mm. de ancho.

     Los mayores patrones de vibración se dan en los cuadrantes inferiores de la MT (Pars Tensa)  
     La MT concentra la energía por su forma cónica, amplificando en sonido en relación 1:4

Modo de vibración a bajas frecuencias

  Con frecuencias altas, vibra toda la MT, aunque de distinta forma según la zona.

  Durante la vibración, la zona central ejecuta un movimiento en vaivén a modo de pistón, conservando su forma cónica.

  La zona periférica describe un movimiento en bisagra cuya desviación al angularse cumple en su unión con el anillo timpánico.

  La zona intermedia en cambio, se mueve con mayor amplitud que las otras dos y su modo de vibración corresponde a la de una membrana de límites móviles y libres.

  De manera que la excursión más grande se ve a lo largo de la línea que se extiende desde el mango del martillo y aquella que está cerca de la base. (Esta porción concuerda con la zona intermedia). 
  La membrana avanza y retrocede a modo de un pistón y este movimiento afecta a toda su áreas mientras la frecuencia vibratoria baja o mediana (hasta 2400 Hz.).

Modo de vibración a altas frecuencias

  El movimiento de la membrana timpánica es torna segmentario a medida que la frecuencia va en aumento. Estas vibraciones segmentarias de la MT aparecen desde los 3000 Hz. y la complejidad vibratoria aumenta a medida que la frecuencia de eleve aún más.

Acciones de la membrana timpánica

  Tiene dos acciones:

 La fundamental, es transmitir las vibraciones a la ventana oval por medio de la cadena de huesecillos conduciendo el sonido hacia el OI.

 ACCIÓN DE CORTINA. Intercepta la onda sonora de modo que llegue directamente a la ventana redonda, previniendo el EFECTO DE CANCELACIÓN sobre la vibración del líquido del OI.

  De manera mecánica, existen dos grandes mecanismos en el OM para la amplificación del sonido.

Diferencia de áreas entre la membrana timpánica y la ventana oval

  Acá encontramos el primer mecanismo de amplificación del sonido en forma mecánica. La membrana timpánica recoge la energía de un área relativamente grande, para que luego y después de la acción oscilar, esta energía sea entregada a una superficie pequeña, como los es la ventana oval.

  Según Helmholtz, 1868 "La membrana timpánica es 20 veces más grande que la ventana oval". (Otros autores la califican como 21:1, 25:1, etcétera).
  La literatura sobre el área de la MT expresa que la superficie útil de la membrana timpánica es de 55 mmy la de la platina del estribo es de 3,3 mm2,vale decir, que la MT es 17 veces superior a la platina del estribo (17:1). De manera mecánica, esto hace que; la energía captada sobre la MT se refuerce igual número de veces al proyectarse sobre esta superficie mucho menor amplificando el sonido. Sin embargo, las mediciones experimentales demuestran que el aumento de la presión puede ser mayor o menor.

DESCRIPCIÓN MECÁNICA DE AMPLIFICACIÓN:

  El estimulo vibratorio golpea la MT, que es 17 veces mayor que la ventana oval, este estímulo es conducido por la cadena osicular y concentra la energía en la ventana oval de OI generando una amplificación aproximada de 23 dB.


Diferencias de áreas entre la MT y la ventana oval (17:1).
Toda la energía recibida por la MT es acumulada en la pequeña
área de la platina del Estribo, siendo este el 1er sistema de amplificación.




ii. Cadena osicular

  La función de la cadena osicular es recoger las vibraciones proyectadas en la MT y conducirlas hacia la ventana Oval.

  Conforman el segundo mecanismo de amplificación del sonido, con su particular juego de palanca que ocurre con por el movimiento del martillo y el yunque al girar en su eje de rotación siendo levemente más largo el brazo de la palanca del martillo. Los tres huesecillos actúan como un TODO, igual que una palanca de primera clase de dos brazos, logrando aumentar la energía en 1,3 veces, y representando un transformador mecánico de energía sonora.

CARACTERÍSTICAS DEL MODO DE LA FUNCIÓN DEL EFECTO DE PALANCA

• Los tres huesos se encuentran suspendidos por ligamentos.
• Se pueden mover en todos sus planos.
• El Martillo y el Yunque se encuentran unidos, lo que se puede considerar como una sola unidad.
• El Martillo se encuentra inserto en la MT, conformando verdaderamente una sola unidad.
Predomina el movimiento de adentro hacia afuera de la Unidad Martillo-Yunque (siguiendo el eje del mango del martillo y la apófisis larga del yunque).
• El Estribo, al revés, se mueve de afuera hacia adentro (émbolo).

  De manera que las vibraciones de la membrana timpánica son transmitida a los huesecillos, produciendo un movimiento semejante al de un pistón con le Estribo encajado en la ventana oval.

Modo de vibración de los huesecillos

A. CENTRO DE MASA Y EJE DE ROTACIÓN DE LOS HUESECILLOS
  El eje de rotación de la cadena oscicular, coincide con el centro de masa de todo el sistema de conducción del sonido.

B. ARTICULACIÓN INCUDO-MALEOLAR
  Oscila con rigidez a la intensidad de los sonidos ordinarios, y sólo si esta intensidad supera cierto nivel. Emprende un movimiento articular por el cual la amplitud vibratoria del yunque no excede de cierto límite. Se interpreta esto como un mecanismo protector para el Oído Interno.

C. MOVIMIENTO DEL ESTRIBO
  La platina del estribo penetra en la ventana oval de la cóclea (OI), hundiendo su parte anterior según un eje transversal que pasa por su 1/3 superior.
  Este movimiento difiere según la intensidad de los sonidos que sean conducidos:

• Para sonidos de moderada intensidad, el extremo anterior de la platina oscila con una magnitud mayor que la del extremo posterior. Es decir, ocurre un movimiento oscilante en el eje trasverso, cerca del extremo posterior.

• Si la intensidad es muy alta, la platina del estribo cambia su eje de rotación , moviéndose a los largo de su eje longitudinal generándose un Mecanismo Protector del oído, observándose un movimiento oscilante lateral en torno de un eje que corre longitudinalmente a lo largo de la platina. En consecuencia, el líquido coclear sólo circula desde un borde de la platina hacia el otro, de modo  que el líquido se desplaza mucho menos que cuando el modo de vibración se cumple a lo largo del eje vertical. Esta desviación rotacional del eje, también es un mecanismo de protección para el oído interno.



EN RESUMEN DEL EFECTO DE PALANCA:

  Ocurre de manera enfática, en la articulación íncudo-maleolar: el brazo del martillo es mucho más largo, versus el brazo del yunque que es corto (Unidad de Wolf).
  La elevación de la articulación, produce un aumento de fuerza, y una disminución de la velocidad de desplazamiento por temas de protección ya antes mencionados. 

  EL SISTEMA DE PALANCAS (2do MECANISMO DE AMPLIFICACIÓN DEL OM), AMPLIFICA EL SONIDO EN RELACIÓN 1:1,32 (2,5 dB).


CONSIDERAR
  
 Para que exista el fenómeno de la audición debe llegar el estimulo acústico a una mayor intensidad y diferencia de fase a la ventana redonda (ver más abajo en: juego de ventanas).

• Todos estos mecanismo y sus relaciones sumadas generan una amplificación de 60 dB. La ausencia de la membrana timpánica provoca una perdida de 30 dB, si a esto se suma los mecanismos de amplificación (o transmisión) y ausencia de cadena osicular que amplifican 30 dB. más, tenemos una PERDIDA DE CONDUCCIÓN MÁXIMA de 60 dB.

Mecanismo de los músculos timpánicos

  Tenemos al:

• Músculo del martillo, y al
• Músculo del Estribo.

 Ambos músculos se contraen al mismo tiempo formando una unidad defensiva ante los sonidos intensos, entre 80 a 100 dB SPL. principalmente de componentes frecuenciales graves, lo que significa un aumento en la impedancia del OM (es decir, impide que todo este sonido de alta intensidad llegue de manera directa a la cóclea), protegiendo así al OI.

  Este mecanismo produce un arco reflejo (Reflejo Acústico*) que se estimula con el sonido de altas intensidades por fines de protección. Este Reflejo Acústico tiene como propósito proteger a las células receptoras del oído interno frente a sobrecargas que puedan llegar a destruirlas. 

  Este reflejo no es instantáneo, sino que tarda de 40 a 160 ms. en producirse.

*Se verá más adelante de manera completa y funcional.


  Ambos músculos son antagónicos:

• El músculo del estribo, hace salir la platina de la ventana oval.
• El músculo del martillo, tensa a la MT.

  EL ACTUAR ANTAGÓNICAMENTE Y AL MISMO TIEMPO, RIGIDIZAN LA CADENA OSICULAR

Papel de la ventana redonda:

  Su longitud es de aproximadamente 2 mm.. Cierra la rampa timpánica formando un ángulo recto con la ventana oval.

  Es una abertura de descarga que se comunica con el laberinto permitiendo que el líquido contenido se mueva por influencia del estribo.
  La fase de los sonidos que entran por esa ventana, es distinta a los que entran por la ventana oval, ya que estas ventanas se encuentran en planos diferentes.

Respuesta en frecuencia combinada del oído externo y el oído medio

  El conjunto formado por el oído externo y el oído medio forman un sistema cuya respuesta en frecuencia es de tipo pasabajos. En el intervalo cercano a los 4000 Hz. se observa un pequeño efecto de ganancia, debido a las características del conducto auditivo.

 Esta respuesta sólo es válida cuando el sistema se comporta de modo lineal; es decir, cuando la intensidad del sonido no es muy elevada, para evitar que actúe el Reflejo Acústico.

Respuesta en frecuencia combinada del oído externo y el oído medio




  
Curva de transferencia del sonido a través del oído medio

Mecanismo de las Ventanas

  El OI es un espacio lleno de líquido, "abierto" solamente hacia el OM por dos ventanas:

• Ventana oval, tiene un pistón que es la platina del estribo.
 Ventana redonda, membrana elástica (MT secundaria)

  El mecanismo de la ventana oval con la platina del estribo, y la función de la ventana redonda están unidas. Para que la audición sea normal, el sonido tiene que llegar a la ventana oval con mayor intensidad y en distintas fases que a la ventana redonda, ya que siempre que se ejerza una presión en una de ella (ventana oval), ésta presión se transmite por los líquidos perilinfáricos debiendo descomprimirse la otra (ventana redonda), para así permitir el movimiento de los líquidos endococleares.

  Si el OI estuviese bloqueado por completa todas sus comunicaciones (o sea, ambas ventanas y los dos acueductos), no tendría lugar ninguna clase de audición, ya que al no existir movimiento, no podrá propagarse las ondas sonoras a través de las rampas del órgano receptor de Corti.

  El bloqueo de una de las ventanas, lleva por este mecanismo a que la percepción auditiva tenga lugar a través del cráneo por exclusividad de la vía ósea (vibración craneana).

Juego de ventanas

  Para la adecuada transmisión del sonido, debe existir este juego de ventanas, entre las ventanas oval y redonda. 

  La platina del estribo moviliza la perilinfa del vestíbulo, el cual se conecta con la rampa vestibular y esta con la rampa timpánica a través del helicotrema. La rampa timpánica moviliza a la membrana de la ventana redonda (o membrana timpánica secundaria) en sentido inverso de la platina del estribo en la ventana oval.

  A este movimiento de la ventana oval y ventana redonda, se les llama -redundantemente-juego de ventanas.
  Su normal funcionamiento es fundamental para la adecuada transmisión del sonido hacia el oído interno.



  Como ya hemos mencionado, en suma, multiplicando ambos mecanismos dela cadena tímpano-osicular se llega a un factor de aumento de la presión de 18 a 25 veces. el cual expresado logaríticamente, significa una garancia de casi 25 dB.


  Cuando existe ausencia de huesecillos, la onda sonora debe llegar desfasada a las ventanas oval y redonda (juego de ventanas), ya que si llegan al mismo tiempo no se producirá una movimiento de los líquidos del OI, impidiendo la vibración del Órgano de Corti, produciendo una baja de 30 dB.


Representación esquemática de la fisiología del OM junto con la
demostración de la 
diferencia de fases
en el juego de ventanas


¿Cómo relacionar una posible pérdida auditiva a falta de estos mecanismos?

  Ya Sabemos, y podemos decir que:

• Una lesión de la Membrana Timpánica producirá una pérdida de HASTA 30 dB

• SOBRE 30 dB. de pérdida auditiva implica lesión de huesecillos (irrupción a la cadena osicular). 

• Si no existe el mecanismo de juego de ventanas, la pérdida será HASTA 60 dB

• Si la pérdida auditiva es MAYOR A 60dB, implica que existe lesión sensorioneural (es decir, a nivel de oído interno).





 Siguiente tema:
Fisiología de la trompa faringotimpanica: relación patológica del OM

viernes, 26 de julio de 2013

Anatomía del Oído: Oído Medio


  Seguimos avanzando por el recorrido del sonido, ya hemos recorrido de manera clara y detallada la primera parte, viendo cómo las ondas sonoras entran por el oído externo, mediante el pabellón auricular, recorriendo el Conducto Auditivo Externo o CAE, y golpeando la membrana timpánica (MT), donde estas ondas sonoras cambiarán de naturaleza (de onda sonora acústica, a ondas mecánicas).

  Estudiamos también las anatomía del hueso temporal y sus relaciones clínicas patológicas que pueden abordar en él.

Oído Medio (OM)  

  El Oído Medio (OM), es una porción interna, muy estrecha y directamente aplicada contra el laberinto.
  El Oído Medio (u OM), es un espacio cerrado de paredes fijas, excepto en su superficie lateral, donde se encuentra la Membrana Timpánica (MT). Para su mejor y por métodos didácticos, dividiremos al OM en varios elementos anatómicos que están dentro de éste.


Cavidad Timpánica (o Caja del tímpano, o Tímpano)

  Es una cavidad llena de aire, comprendida entre las tres porciones que contribuyen el hueso temporal, entre el CAE y el Oído Interno (OI).
  El OM es el espacio situado entre la Membrana Timpánica (MT) lateralmente y la Cápsula del Oído Interno (OI).

  Su único contenido, es la cadena osicular (1.- Martillo, 2.- Yunque y 3.- Estribo), la que suspendida por sus ligamentos, establece conexión entre la 4.- Membrana Timpánica (MT) y el Oído Interno (OI).





  Sin embargo, en el Recién Nacido (RN), el OM se encuentra ocupado en forma fisiológica por tejido conectivo embrionario líquido. Se supone que el reemplazo de este tejido por aire se realiza en las primeras horas de vida, lográndose así un adecuado funcionamiento de éste.

  En niños inmaduros o con patologías óticas, el proceso de reabsorción se retrasa con las alteraciones anatómicas.

  Los RN tiene líquido amniótico en el oído y en el prematuro grande o niño de término, a las 24 horas existe una buena movilidad de la membrana, pese a que este fluido continúa durante 10 días.

  En los prematuros pequeños, tanto la aireación como la movilidad timpánica aparecen bastante más tardíamente.

  Al pasar del CAE al OM, la cavidad de hace mucho más amplia en sentido vertical.

  Si se proyecta imaginariamente las líneas correspondientes al piso y al techo del CAE dentro del OM, ésta quedará dividida en tres compartimientos:

• Hipotímpano (porción inferior)
• Mesotímpano (porción media)
• Epitímpano o Ático (porción superior) - Parte que se ubica por encima del techo del CAE. El ático se continúa posteriormente a través del Antro de la mastóides con la mastóides. Este se estrecha en su parte posterior y luego se ensancha formando el antro de la mastóides.

  Sin embargo, es preciso recordar que esta división es artificial, y que los tres compartimientos constituyen sólo una cavidad. 






  El OM, ha sido comparado a un tambor (tympanum), cuyas dos bases estuviesen a la vez muy aproximadas y deprimidas ambas hacia el centro dela cavidad. El eje del OM, es decir, la línea recta que une el centro de las dos bases, presenta una triple oblicuidad: está inclinado de dentro hacia afuera, de arriba a abajo y de atrás a adelante. En otros términos, la orientación del OM es tal que cada una de sus bases mira hacia afuera, abajo y adelante.


  Paredes del Oído Medio 


i. Pared Lateral externa
  Constituida por la MT, mango del Martillo, porción ósea de la pared lateral del Epitímpano.



ii. Pared Lateral interna (o medial, o Laberíntica)
  Formada por la cápsula laberíntica del OI. Es la que contiene el mayor número de elemento anatómicos importantes. En su parte central y haciendo un ligero relieve, se ubica el 3.- PROMONTORIO, que corresponde a la base de la cóclea. Posterior al promontorio se encuentran las dos ventanas de comunican el OM con el OI., También se observa el 4.- Nervio Timpánico y la prominencia de un 5.- Canal Semicircular Lateral, del OI., Junto con una leve 6.- prominencia de una Rama del Nervio Facial (VII)

• 1.- La Ventana Oval, de posición pósterosuperior, y que aloja el último eslabón de la cadena osicular, la platina del Estribo.
• Y la 2.- Ventana Redonda, de posición pósteroinferior, ocluida por una fina membrana, llamada "la Membrana Timpánica secundaria".

Pared Lateral Interna o Laberíntica del OM.

iii. Pared Anterior
  Contiene el protímpano, o entrada de la Trompa Faringotimpánica (o Trompa de Eustaquio), Arteria Carótida Interna e inserción del Músculo del Martillo.




iv. Pared Posterior
  Contiene la porción descendente del Nervio Facial (VII). El VII par cruza el OM y la Mastóides.

v. Pared Inferior (o Piso)
  Forma la cúpula de la Fosa Yugular atravesada por el Nervio de Jacobson (Nervio Timpánico), la rama del Glosofaríngeo (IX), y en íntima relación con el Bulbo Yugular.

Suelo del OM.


vi. Pared Superior (o Techo)
  El techo del OM, está constituido por el Peñasco (Tegmen Tympani), que se articula con la parte más elevada del borde posterior de la porción horizontal de la Escama.

Techo o ático del OM.


  El TEGMEN TYMPANI, delgada lámina ósea, a veces dehiscente, que separa el OM de la Fosa Craneana Media.
  El techo y el suelo del OM, delgados y en ocasiones fenestrados o dehiscentes, son una posible vía por el cual las infecciones del OM se extiendan hacia las meninges o al golfo de la yugular, respectivamente.

  El OM se continúa posteriormente con la mastóides.

  
Representación esquemática de la caja timpánica u OM.


  

Mucosa del Oído Medio

  El revestimiento del espacio del OM, es una extensión de la mucosa epitelial respiratoria de de la cavidad nasal.

  El mucoperiostio que tapiza al OM y las cavidades mastoídeas es una modificación del epitelio respiratorio y se observan tres tipos de células epiteliales a saber:

• Células Ciliadas
  Suelen ser cuboides o columnares y de citoplasma oscuro debido a la gran cantidad de organoides intracelulares.

• Células no Ciliadas
  Sólo algunas son cuboides o cilíndricas, pero la mayoría de estas células son planas, de la que salen microvellosidades en vez de cilios. Estas se tornan cuboides o pavimentosas a medida que se aproximan al Antro y a la Mastóides.

• Células Basales
  Se encuentran por debajo de la células ciliadas y no ciliadas, y descansan sobre la Membrana Basal.

  Esta mucosa presenta la particularidad de absorber pequeñas cantidades de aire.
  En la lámina propia hay fibras colágenas, fibroblastos, capilares y filamentos nerviosos.

  Las células ciliadas del OM prevalecen en particular cerca de la abertura de la Trompa Faringotimpánica (o Trompa de Eustaquio), y en la cara inferior del OM. Disminuyen poco a poco hacia atrás, en dirección a la Mastóides.

  No suele haber presencia de células ciliadas en la superficie media de la MT, ni en la parte superior del promontorio, no en el Aditus (ático), ni en el sistema de células mastoídeas.

  La distribución de células ciliadas por tanto es variable en el hombre, la persistencia de cilios se confirma observando la evacuación en minutos de material extraño radiopaco introducido en el OM que pasa a la Trompa faringotimpánica (TE) y se descarga en la Nasofaringe.

Cadena Osicular

  Esta cavidad, conocida con el nombre de OM, llena de aire al igual que el CAE, se hallan tres huesecillos, dispuestos regularmente uno a continuación del otro formando una cadena ininterrumpida, el cual uno de sus extremos, el externo, está íntimamente ligado a la MT, hallándose en el extremo opuesto en relación inmediata con el líquido laberíntico del OI.

  Estos tres huesesillos son:

• Martillo
  Que consta de una cabeza alojada en el ático del OM y un mango íntimamente incorporado a la MT.
  El mango termina por arriba, en la Apófisis corta del martillo, y por debajo, en el umbo. Dos excelentes puntos de reparo en la otoscopía.







Unión de el mango del martillo hacia la MT.

ARTICULACIÓN ÍNCUDO-MALEOLAR.
  Es la Articulación de tipo Sinovial entre el Martillo y el Yunque.




• Yunque
  El Yunque posee su cuerpo alojado en el ático del OM y articulado con la cabeza del martillo. El Yunque tiene dos apófisis: la corta (o antral) que mira hacia el antro, y la larga, de dirección descendente, articulada con la cabeza del Estribo.



  
ARTICULACIÓN ÍNCUDO-ESTAPEDIAL
  Es la articulación de tipo Sinovial entre el Yunque y el Estribo.



• Estribo
  Último eslabón de la cadena osicular, consta de una cabeza (que se articula con el Yunque mediante la articulación íncudo-espaedial (de tipo sinovial), dos cruras (o ramas), y una platina, alojada en la ventana oval, la puerta de entrada al Oído Interno.






Estribo haciendo contacto con la Ventana Oval del OI.


Antomía particular de cada huesecillo de la cadena osicular del OM




La Cadena osicular de mantiene en posición por:

• Su conexión a la MT (por parte del martillo) y a la ventana oval (por parte del estribo).
• Las articulaciones de los huesecillos entre sí (íncudo-maleolar e íncudo-estapedial).
• Existencia de músculos y ligamentos.

  El mango del martillo esta filo a la MT, y la base del estribo se halla sujeta por un anillo elástico a la ventana oval del OI (situada en la pared opuesta de la MT), de una manera que las vibraciones de la MT transmitidas a los huesecillos, producen un movimiento semejante al de pistón en el estribo encajado en la ventana oval.

  Dispuestos ordenadamente unos a continuación de otros, de modo que forman en su conjunto, entre el OE y el OI, una cadena ininterrumpida, la CADENA OSICULAR DE LOS HUESECILLOS DEL OÍDO.

 Como bien mencionamos en capítulos anteriores (Membrana timpánica), La MT es golpeada por ondas acústicas en el OE, la MT, le traspasa esta información a la contigua estructura (martillo) en el que comienza esta osilación, produciendo ondas de carácter MECÁNICAS, es decir, la información proveniente del OE (ondas acústicas) se han transformado, gracias a esta osilación ininterrumpida de la cadena osicular de los huesecillos del OM, en una onda mecánica de movimiento.



  Los músculos del oído medio*

Son dos:

 Músculo del martillo (o músculo tensor del tímpano)*
  Dispuesto por encima de la trompa faringotimpánica, en un semiconducto ubicado en la pared medial o laberíntica del OM, y con dirección de adelante a atrás.

  A la altura de la Apófisis corta del martillo, cambia de dirección en 90º yendo ahora de medial a lateral, para así, insertarse en el Cuello del Martillo. Está inervado por el Nervio Trigémino (V), y su contracción lleva hacia medial al mando del martillo y a la MT, poniéndola más tensa.

Indicación de la ubicación del Músculo tensor del tímpano.


• Músculo Estapedio (o Músculo del Estribo)*
  Nace de una eminencia ósea, la Pirámide, ubicada en la pared posterior del OM. Su tendón se dirige de atrás a adelante para insertarse en la cabeza del Estribo. Está inervado por el Nervio Facial (VII), y su contracción lleva al Estribo hacia atrás, como.. sacándolo de la ventana oval.

  



*La acción refleja de los músculos de los huesecillos se verá en el capítulo de fisiología del OM.

Trompa faringotimpánica (o Trompa de Eustaquio)

  Por los años de 1400 a.C. ya había antecedentes del “probable” funcionamiento que podía realizar la trompa, luego en el año 500 a.C. Aristóteles también hizo referencias o anotaciones sobre el cuál podría ser la función de la trompa. Fue hasta Bartolomeo Eustachio (Bartholomaei Eustachii) que empezó a descubrir y detallar la morfología, el trazado y las funciones que cumple tal estructura.

  Esta trompa está cerrada por fuera, por parte del CAE por la MT y cerrada también por dentro, por el OI. El OM está en comunicación con la faringe por un largo conducto denominado Trompa faringotimpánica (o Trompa de Eustaquio) TE)), que corresponde a la única comunicación del OM.

  Este conducto une la pared anterior del OM con la pared lateral de la orofaringe. La longitud total de la TE desde su orifico en el OM, hasta el orificio nasofaríngeo en los adultos es de 37.5 mm. y en los niños menores de 9 meses, es de 17.5 mm. aproximadamente. Su porción faringe mide 10 a 12 mm. en el adulto y de 2 a 4 mm. en niños menores de 2 años de edad aproximadamente.

En verde, la TE: única unión entre el OM con el medio externo (nasofaringe)

  
  La TE está dividida en dos porciones:

i. Porción ósea (o posterolateral, o protímpano)
  Corresponde al 1/3 timpánico. si porción ósea se continúa con la pared anterior del epitímpano. 
  Produce la clausura que corresponde a un cierre hermético, se tienen a abrir durante la deglución, bostezo, Técnica de Valsalva, etcétera, con forma de trompeta, más próxima al OM y de 11 a 14 mm. de longitud.

ii. Porción fibrocartilaginosa (o anteromedial)  
  Corresponde a los 2/3 rinofaríngeos. Esta porción de forma aplanada y normalmente plegada, conformando un conducto virtual.
  Esta porción permanece abierta, de 20 a 24 mm. Entre la porción ósea y la porción cartilaginosa la trompa de angosta, tal lugar de angostamiento llamado istmo. Este istmo forma parte de la porción ósea, y es allí, donde suele inflamarse obstruyendo el paso, provocando las disfunciones de la trompa.
  La porción la que se suele cerrar y abrir, es del istmo hacia la porción ósea.
  La porción ósea está recubierta por una mucosa, tal mucosa está constituida por células columnares, caliciformes, basales e intermedias. Mientras que la porción cartilaginosa está conformada por mucosa que contiene glándulas cerumucosas.


  El istmo mide aproximadamente entre 3 a 4 mm. en el adulto, y entre 2 a 4 mm. en el niño aproximadamente.

  En el neonato, la TE es horizontal, pero a medida que el niño crece, se inclina hasta formar un ángulo de 45º con la horizontal. 


Trompa faringotimpánica
1.- Porción ósea. 2.- Istmo. 3.- Porción fibrocartilaginosa.


  Esta disposición anatómica es origen frecuente de infecciones que pueden extenderse a las cavidades del Hueso Temporal, es decir, como el ángulo de inclinación de la TE en niños es casi recta, las bacterias viajan fácilmente desde la porción faríngea de la TE hacia el OM, gracias a su casi horizontal forma que tiene la TE entre ambos extremos; causal de la mayoría de patologías a nivel de OM en niños, como son las recurrentes otitis.

  
Se puede apreciar que en niños, la inclinación de la
Trompa faringotimpánica es casi horizontal en comparación
con la del adulto, facilitando así, el camino
de las infecciones desde la zona faríngea hasta el OM.

  La función de la porción fibrocartilaginosa de la TE, es regida por los Músculos Periestafilino interno (PEI) o Petroestafilino, y Periestafilino externo (PEE) o Esfenoestafilino. Estos dos músculos se desprenden de la base del cráneo, bastante próximos uno del otro, dejando entre sí, en su origen  un ojal por el cual penetra la TE. Ambos tienen inserciones en este órgano, el interno es intrafaríngeo y retrotubárico y el externo es extrafaríngeo y petrubárico.

  La acción de ambos se ejerce sobre el velo del paladar, donde son tensores y elevadores, y en la TE, donde son músculos ventiladores del OM, ya que en cada movimiento de la deglución, hacen penetrar cierta cantidad de aire en ella.

  El PEE, es dilatador de la TE, y el PEI es constrictor.

  El mismo movimiento (según Testut Latarjet) de deglución puede determinar a la vez la abertura de la TE por la contracción del PEE, y el cierre de la TE por la contracción del PEI. Es muy probable que la acción de este último músculo sea menos importante que la del primero, pero no antagonista. La acción sinérgica de estos dos músculos  acorta la trompa y aumenta de diámetro con cada deglución, por lo que el tamaño de la porción fibrocartilaginosaes regida por los músculos Periestafilinos Interno y externo.

  Este cartílago está unido por fibras de tejido colágeno, con la porción ósea las que juegan un rol en la fibrosis frente a la inflamación.

iii. Istmo
  Volviendo con el Istmo de la TE, recordamos que esta estrecha porción, por donde se unen, el que abre y cierra la TE a modo de válvula, de manera unidireccional.

  El lúmen de la TE está revestido por mucosa constituida por epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado de tipo respiratorio que se continúa con la nasofaringe.

  Por debajo de la superficie del epitelio tubárico, hay presencia de glándulas mixtas seromucosas, es decir, histológicamente similar a la del rinofarinx.

  En el revestimiento epitelial, hay células calciformes dispersas, que también se ven en la región del OM (cerca de la abertura tubaria). Además, existe presencia de células mucíparas, las que en conjunto con las anteriores aportarían la humedad de la mucosa.

iv. Torus Tubario
  A nivel del orifico rinofaríngeo denominado Ostium tubárico, el cartílago se engruesa en su porción posterosuperior formando el Torus Tubáirco. En esta zona, hay presencia de tejido linfoide, formando la Amígdala Tubaria de Guarlach.

   Las funciones de la TE son: Ventilación, protección y drenaje, que se verán en el próximo capítulo de fisiología del OM.


Mucosa de la Trompa faringotimpánica

  El epitelio es semejante al epitelio respiratorio, y consiste en presencia de células ciliadas, no ciliadas, células goblets y células basales que están sobre la membrana basal. Las células ciliadas se encargan del transporte mucociliar  desde el OM a la nasofaringe. Su número aumenta desde el orifico timpánico (OM) al orifico faríngeo, y desde la parte superior  de la TE. Las células goblets aumentan en cantidad cerca del orificio faríngeo y desde arriba hacia abajo.
  En la porción faríngea el lumen está rodeado latera y medialmente por abundantes glándulas seromucosas en la submucosa. La porción media cartilaginosa tiene glándulas principalmente, y se ubican de manera medial, existiendo tejido graso lateral.
  En las porciones faríngeas y cartilaginosas medias, las glándulas son más abundantes en la porción inferior que en la superficie de la TE. El Istmo está sostenido por el tejido conectivo subepitelial, sin glándulas.

Particularidades anatómicas de la trompa faringotimpánica en el oído del niño

  Estas explican las altas frecuencias de infecciones del niño, en especial el lactante. La inclinación de la TE es menor, es más horizontal que la del adulto (recordando que en el adulto, la inclinación puede llegar hasta los 45º desde su horizontal), verticalizándose con el desarrollo del macizo facial es más corta, presentando en el recién nacido la mitad de la longitud del adulto (18 v/s 37 mm.), es más complaciente que en el adulto, lo que favorece el flujo de secreciones desde la rinofaringe, esto ocurre especialmente en posición supina.

Cavidades neumáticas

  La caja timpánica (OM) es continua hacia atrás, por el ático (aditus o conducto timpanomastoidéo) comunicando con un sistema de cavidades neumáticas óseas del OM, constituidas básicamente por:

• Antro
• Celdillas aéreas mastoídeas, que llegan por atrás, hasta el seno lateral (Fosa Craneana Posterior) y por debajo, hasta la punta de la mastóides.

  Formadas por el espesor de la Apófisis Mastóides, las CAVIDADES MASTOÍDEAS, constituyen simples divertículos del OM.

  En el recién nacido, estas cavidades neumáticas, ni Mastóides, no existen, por lo que sólo está presente el Antro.




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