Audiometría: Búsqueda de umbrales auditivos por vía ósea

  La vía ósea (VO) es representada por el "camino" que recorre los estímulos desde cualquier parte del cráneo (en este examen, en la Apófisis Mastoides del Hueso Temporal)  hasta llegar directamente hasta la cóclea (como en el Test de Rinne por vía ósea (VO)) Es decir, que no se evalúa el paso de estas frecuencias por el OE, ni por el OM (Vía aérea (VA) y normal del paso del sonido del medio exterior).

  Este procedimiento se realiza en forma similar a la evaluación de la VA pero esta vez enviando los estímulos a través del transductor óseo o vibrador óseo. El objetivo del estudio de la audición por vía ósea es conocer el estado de la cóclea y aportar al topodiagnóstico lesional. 

  Como sabemos, la simbología de registro en el audiograma para la VO es distinta que la VA, siendo la VO del oído derecho se utiliza un paréntesis triangular rojo (<) cuyo vértice apunta a la derecha del paciente (nuestra izquierda) y la VO del oído izquierdo un paréntesis triangular azul (>) cuyo vértice apunta al oído izquierdo del paciente (nuestra derecha).

GAP ÓSTEO-AÉREO

   Al registrar los datos de los umbrales auditivos de cada frecuencia y en cada vía (aérea y ósea) en cada oído en el audiograma, se presentará un fenómeno llamado GAP Osteo-aéreo. Se define GAP ósteo-aéreo (o simplemente GAP), como la diferencia en decibeles que se halla entre el umbral auditivo de la vía aérea y el umbral auditivo de la vía ósea de una MISMA FRECUENCIA. Es decir, la "distancia" que hay entre cada umbran de cada vía en una misma frecuencia.

Ejemplo: 

En la siguiente audiometría del oído izquierdo, se observa la presencia de GAP ósteo-aéreo en todas las frecuencias. Si bien el símbolo de la VO del OD es distinto, es porque se encuentra enmascarado. Tema que se verá más adelante. 

    De esta manera, sabiendo la definicón de GAP óseteo-aéreo, y consignación de la VA y VO de cada oído; podemos determinar si el paciente presenta:

1. Audición normal (Normoyente): Se representa en el audiograma cuando la VÁ y VO de cada oído se encuntren dentro de los rangos normales (de 0 a 20dB).
2. Hipoacusia de conducción (HA-C): La audición por VO será normal y la audición por VA estará alterada, con presencia de un GAP ósteo-aéreo superior a 15 dB.
3. Hipoacusia sensorioneural (HA-SN): Cuando tanto la audición por VO y VA se encuentran por debajo de los rangos de normalidad (20dB), SIN presencia de GAP ósteo-aéreo, o éste es inferior a 15dB.
4. Hipoacusia mixta (HA-Mx): Si el paciente presenta audición por VA y VO por debajo de los rangos de normalidad, con presencia de GAP ósteo-aéreo superior a 15dB.

Fisiopatológicamente, sabemos que el tipo de HA depende de una lesión y/u obstrucción en:

(NOTA: La severidad de la HA, se verá reflejada en el cálculo del PTP, que se verá más adelante.)

(NOTA 2: Si la audición por VA se encuentra dentro de los límites normales, por convención, no es necesario evaluar la VO, excepto en el caso de umbrales aéreos muy cercanos a 20dB en sujetos jóvenes o niños, en cuyo caso, de existir una vía ósea en 0dB HL, ya estaríamos frente a un GAP ósteo-aéreo de 20dB y por ende, de una hipoacusia de conducción. 

CONSIDERAR Y NUNCA OLVIDAR: En la NOTA 2, cabe destacar que también, no es necesario evaluar la VO en caso que TODA la VA se encuentre dentro de los rangos de normalidad (de 0 a 20dB), ya que la VO NUNCA SE ENCONTRARÁ, EN NI UN CASO, PEOR QUE LA VA. Puede encontrarse igual, pero NUNCA BAJO QUE LA VA. Al tener una VA de un oido completamente normal, el evaluar la VO no será necesario ya que la VO de ese oído estará igual o mejor que la VA ya evaluada, por lo que evaluar la VO no ayudará en un diagnóstico.

   El vibrador óseo tiene una salida máxima inferior a la salida del transductor aéreo. Por lo general esta no supera los 70 u 80dB, siempre dependiendo del equipo. Intensidades muy altas en este accesorio hace que el cráneo vibre en masa y por ende el paciente podría comenzar a responder más a la vibración que al estímulo sonoro.

   Al mismo tiempo, el rango frecuencial que este accesorio cubre abarca desde los 250 a 4000Hz. Es decir que esta prueba sólo evalúa ese rango de frecuencias, sin tomar la frecuencia 125Hz ni 6000, ni 8000Hz (nótese en la audiometría anterior). 

SALIDA MÁXIMA DE UN AUDIÓMETRO
  Interacoustics AD629

Búsqueda del Umbral mínimo audible por VO:

1. Se coloca el vibrador óseo apoyado firmemente en la apófisis mastoides del oído a estudiar (imagen), en este caso, el de peor audición.
2. Si es necesario enmascarar se colocan los audífonos del audiómetro por sobre la diadema del vibrador, apoyando el audífono en el oído a enmascarar y dejando libre el fono del oído a estudiar con el vibrador. (tema que se verá más adelante).
3. Se debe tener cuidado que el cojinete del audífono no presione el trago del oído a estudiar, pues de locontrario se ocluiría el CAE provocando el llamado “efecto de oclusión".
   
   (El efecto de oclusión mejora los umbrales auditivos, ya que provoca una hipoacusia de conducción al tapar la entrada del CAE; alterando los resultados del examen).
4. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural y edad.
   
   
   "Nuevamente va a escuchar varios sonidos. Cada vez que escuche presione el botón (o levante la mano -en caso de no haber pulsador-). Debe estar muy atento y avisar incluso en los sonidos que perciba muy débiles o crea escuchar… hasta lo último que oiga" 
   
   4.1 En caso de agregar ruido enmascarante (tema que se verá más adelante), se debe advertir al paciente que no preste atención al ruido sino a los tonos.
5. Se investigan sólo las frecuencias 250, 500, 1000, 2000, 3000, y 4000Hz.
6. Se comienza buscando el umbral óseo de la frecuencia 1000Hz con la misma metodología que en la VA, vale decir, con método descendente, de 10 en 10dB hasta que deje de percibir e incrementos de 5 en 5dB hasta que vuelva a percibir 2 de 3 estímulos. A este nivel habremos obtenido el umbral auditivo en la primera frecuencia.
7. Consignamos resultados en elaudiograma con su respectiva simbología.
8. Luego se procede con las frecuencias graves y finalmente con las frecuencias agudas.
9. Consignar resultados en el audiograma en cada frecuencia estudiada antes de pasar a la otra, uniendo los resultados de Umbrales Auditivos de cada frecuencia de un oído con una línea punteada y con su respectivo color de oído. Tan como se mostró en el audiograma más arriba.
10. Se realiza la misma operación en el oído contralateral sólo si los umbrales aéreos de este oído se encuentran alterados. Para ello se cambia el vibrador óseo de posición y el audífono aéreo si lo amerita.
11. Se calcula el Promedio Tonal Puro PTP para la VO: promediando los resultados encontrados en los umbrales auditivos de las frecuencias 500, 1000, 2000Hz. (utilizando la misma fórmula para calcular el PTP de la VA, como vimos anteriormente).

   12. Se consignan los resultados del PTP en el audiograma, considerando los colores pertinentes de cada oído.

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Audiometría: Búsqueda de umbrales auditivos por vía aérea

(Basado en el Manual de Audiología de Leyton)

Concepto de Umbral Auditivo (UA)

    El mínimo nivel de presión sonora que genera una sensación psicoacústica se denomina umbral auditivo, que corresponde, al mínimo nivel de energía sonora que un sujeto es capaz de percibir. Este nivel varía para cada frecuencia.

    En el audiograma se consignan los umbrales auditivos para cada frecuencia. El umbral auditivo corresponde al mínimo nivel de energía sonora que un sujeto es capaz de percibir. Este mínimo nivel varía para cada frecuencia, siendo 0,0002 dinas/cm^2 para la frecuencia 1000Hz. Sin embargo, como la audición es un fenómeno principalmente ligado a la psicoacústica, esta mínima cantidad de energía se expresa en dB, unidad que refleja la sensación auditiva o sonoridad.

   El UA, también es denominado como Nivel Liminar. La ANSI (1986), define UA como: "Nivel de presión o intensidad mínima de un estímulo acústico que es capaz de producir sensación acústica en un sujeto".

CONVENCIÓN GRÁFICA Y SIMBOLOGÍA AUDIOMÉTRICA: EL AUDIOGRAMA

    Existen una serie de gráficas audiométricas. Por convención, en Chile se utiliza el audiograma estadounidense propuesto por la ASHA. Este es un diagrama cuadriculado en cuyos ejes representan:

• En el eje de la abscisa, las Frecuencias (Hz): Que permite registrar las frecuencias estudiadas desde la 125 hasta la 8000Hz, frecuencias que se encuentran distribuidas en el audiograma se la siguiente manera: 125, 250, 500, 1000, 2000, 3000, 4000, 6000 y 8000Hz.

• En el eje de la ordenada, las Intensidades (dB): Que permite registra las intensidades de las frecuencias estudiadas desde 0dB (algunos desde -10dB) hasta 120dB, distribuidos en el audiograma de 10 en 10.

Audiograma estadounidense propuesto por la ASHA, utilizado en Chile. Se destacan el eje de la frecuencia 1000Hz y el eje que divide al rango de audición normal: de 0 a 20dB

Simbología Audiométrica.

    La American Speech and Hearing Association (ASHA) también ha normado la simbología a utilizar. Esta es conocida como una “Simbología Internacional”. 

    Cada símbolo se ubicará en el umbral auditivo correspondiente a la frecuencia estudiada y que estarán unidos (frecuencia por frecuencia) con:

•  Línea continua para la VÍA AÉREA y, 
•  Línea discontinua para la VÍA ÓSEA.

     Como vimos anteriormente, la audición biaural tiene una representación gráfica muy didáctica, diseñada por Fowler. De esta manera es fácil diferenciar entre el oído derecho e izquierdo tan solo observando el llamado “Monigote de Fowler”. 

MONIGOTE DE FOWLER

    En el monigote de Fowler:

• La audición por vía aérea es representada en cada ojo del monigote por un círculo rojo para el oído derecho (O), mientra que una equis azul para el oído izquierdo (X). 
• La audición por vía ósea del oído derecho se utiliza un paréntesis triangular rojo (<) cuyo vértice apunta a la derecha del paciente (nuestra izquierda) y para la audición ósea del oído izquierdo un paréntesis triangular azul (>) cuyo vértice apunta al oído izquierdo del paciente (nuestra derecha).

SIMBOLOGÍA INTERNACIONAL EMPLEADA EN UNA AUDIOMETRÍA

Audiometría

Estudio de la audición por vía aérea

    Cabe destacar, que la búsqueda de los umbrales por vía aérea, refiere a la búsqueda de umbrales auditivos de cada frecuencia por la vía anatomofisiológica normal de la audición (OE, OM y OI). Mientras que la búsqueda de umbrales por vía ósea, refiere la búsqueda de umbrales auditivos de cada frecuencia mediante vibración ósea en donde las vibraciones llegan directamente a la cóclea (OI).

   La audiometría es un examen subjetivo, ya que el resultado está sujeto a las respuestas que entregue el paciente. Nos permite conocer el grado de pérdida auditiva de una persona y realizar un topodiagnóstico de la lesión que lo afecta. Esta técnica nos permite medir los umbrales auditivos (o niveles liminares); medir la audición a nivel supraliminar; medir las capacidades de detección, reconocimiento y discriminación del lenguaje oral.


  Antes de iniciar con la búsqueda de umbrales aéreos en audiometría, se debe seguir un protocolo audiológico en que consta de los siguientes procesos:

• Entrevista inicial y anamnesis.
• Realización de otoscopía.
• Condicionamiento del paciente.

Entrevista inicial y Anamnesis: Nos permitirá formarnos una primera impresión del nivel de audición del paciente y la promoción de una buena cooperación durante el examen. Debemos investigar todos los antecedentes relevantes, como patología cócleo-vestibular diagnosticada, patología de oído medio, enfermedades congénitas, antecedentes familiares de hipoacusia, ambiente laboral, antecedentes de exposición a ruido o solventes, antecedentes mórbidos generales, ingesta de ototóxicos, etc. Además preguntaremos al paciente por cuál oído escucha mejor. Esto nos permitirá determinar el oído con el cual comenzar el examen.

Otoscopía: La otoscopía, como vimos anteriormente, nos permite evaluar el estado del Conducto Auditivo Externo (CAE) y membrana timpánica. Es importante que el paciente presente un CAE permeable, sin tapón de cerumen ni cuerpos extraños. De lo contrario, debe ser derivado al médico especialista ORL para su evaluación y resolución. En caso de existir otorrea o alguna infección de oído externo o medio se debe evitar la contaminación del cojinete del audífono. Se recomienda su desinfección luego del examen.

Condicionamiento del paciente: Se deben dar explicaciones claras y precisas sobre el procedimiento a seguir. Las instrucciones se deben adaptar al nivel socio-cultural y rango etario del examinado:

“Va a escuchar varios sonidos. Cada vez que escuche presione el botón. Debe estar muy atento y presionar incluso en los sonidos muy débiles... hasta lo más débil que oiga”

   Es importante dejar en claro al paciente que debe avisar todo sonido que escuche, incluso los más débiles y que el objetivo de ello es buscar la mínima cantidad de sonido que es capaz de percibir.

  En caso de no contar con pulsador para las respuestas del paciente, se deberá condicionar para que en su lugar levante la mano cada vez que escuche un sonido.

Búsqueda del umbral de mínima audibilidad por vía aérea:

1. Se investiga primero en el oído en el cual el paciente refiere mejor audición, pues será fácil que se condicione y comprenda lo que debe realizar.
2. Se solicita al paciente que se retire anteojos, cintillos, aros u otro accesorio que pueda interferir en la prueba.
3. Se colocan los audífonos para vía aérea al paciente, procurando que el diafragma quede enfrentando el CAE y sin presionar el trago.
4. Se selecciona el tipo de estímulo y transductor de salida, en este caso: tono puro, por transductor aéreo. Si nuestro paciente es un niño pequeño podemos emplear el tono modulado pues este es más atractivo y mantiene la atención en el examen. Si el paciente presenta tinnitus al momento del examen podemos emplear el tono modulado o el tono pulsado para disminuír la confusión que se genera entre el estímulo y su propio tinnitus.
5. Comenzar la búsqueda de umbrales auditivos en la frecuencia 1000Hz, ya que ésta se encuentra dentro del espectro de la palabra, es familiar y de mejor audibilidad en los normoyentes.
6. Se comienza a una intensidad audible, estimada a partir del nivel de audición que sospechamos por la entrevista. Si no presenta mayor hipoacusia, comenzaremos aproximadamente a 40dB HL.
7. Con técnica descendente disminuiremos la intensidad de 10 en 10dB tras lo cual el paciente deberá presionar el botón para responder.
8. Una vez que ya no responde, o sea deja de escuchar, aumentamos la intensidad de 5 en 5dB hasta que nuevamente perciba el estímulo. En esta oportunidad, debemos corroborar 3 veces esa respuesta. Si responde a 2 de 3 estímulos, o al 50% de las veces, estamos frente al umbral de audición por vía aérea.
9. Es muy importante no estimular más de 3 veces el umbral, pues este se fatiga y empeora.
10. Registramos los datos en el audiograma. La presentación y orden de nuestros informes audiométricos es muy importante. Por ello debes recordar los siguientes datos:

• Nunca entregues un examen borroso, manchado, con líneas o símbolos recargados o enmendados con corrector o liquid paper. Es preferible copiar nuevamente los resultados.
• Siempre debes consignar el máximo de información obtenida y que permita y facilite el diagnóstico audiológico. Para ello utiliza siempre la simbología internacional. No cambies los símbolos.
• Cuando dos símbolos coincidan en un mismo punto de Hz/dB, debemos intentar que se observen por separado. Para ello podemos ubicar el símbolo del oído derecho a la izquierda de la línea vertical de frecuencia y el símbolo del oído izquierdo a la derecha.
• Cuando dos líneas coincidan podemos graficarlas una encima de la otra para diferenciarlas. Si las dibujamos superpuestas los colores se confundirán.

Propuesta de orden para coincidencia de símbolos.

   11. Se realiza la misma operación para las frecuencias graves y luego en las frecuencias agudas, aunque este orden es relativo y depende de la edad del paciente y diagnóstico presuntivo. La frecuencia 125Hz se puede obviar, excepto en casos de hipoacusias con “curvas de rincón izquierdo”, en donde resulta interesante precisar los restos auditivos en el extremo tonal grave. El umbral auditivo se define como la menor intensidad en la cual la señal es detectada el 50% de las veces, o en su defecto a 2 de 3 estímulos.

   12. Al tener los umbrales auditivos de cada frecuencia y de cada oído registrados en el audiograma, se nos formará una curva, la que nos indicará básicamente cuál es el campo audible de cada oído de una persona.

VÍA AÉREA DE OÍDO DERECHO
La curva que registra los umbrales auditivos nos muestran el límite de audición que tiene un oído de una persona en cada frecuencia. Por ejemplo, en la frecuencia 1000Hz, ese oído sólo puede oír DESDE los 50dB HL.

  13. Se calcula el Promedio Tonal Puro (PTP) para la vía aérea: promediando los resultados encontrados en las frecuencias 500,1000 y 2000Hz. Para calcular el PTP de ambos oídos, se debe aplicar la siguiente fórmula:

DONDE: Ua: Umbran Auditivo; KHz = Hz x 1000. (0.5KHz = 500Hz).

Para Calcular el Promedio Tonal Puro (PTP) de cada oído sebe sumar los umbrales auditivos de la frecuencia 500, 1000 y 2000Hz. La sumatoria, debe ser dividida en 3 (cantidad de frecuencias escogidas). Se consideran estas tres frecuencias, al estar dentro del espectro de frecuencias del hablar. Posteriormente veremos cómo asignamos la severidad de la hipoacusia con el PTP.

       Calculamos el PTP de las vías aéreas en la siguiente audiometría:

OÍDO IZQUIERDO: Los umbrales auditivos de la vía aérea en las frecuencias 500, 1000 y 2000Hz del el oído izquierdo, son de 10, 10 y 5dB respectivamente. 

10

10 +

  5

35 -> 35/3 = 11,6 corresponde al PTP de la vía aérea del oído Izquierdo.

OÍDO DERECHO: Los umbrales auditivos de la vía aérea en las frecuencias 500, 1000 y 2000Hz del oído derecho, son de 40, 35 y 35dB respectivamente.

40

35 +

35

110 -> 110/3 = 36,6 corresponde al PTP de la vía aérea del oído derecho.

  14. Se registran los resultados del PTP en el audiograma, con los colores correspondientes a cada oído.

  15. Se realiza el mismo procedimiento con todos los pasos mencionados anteriormente en el otro oído.

 16. Si el caso lo amerita se realiza enmascaramiento (MKG) del oído contralateral (en este caso, el oído no evaluado).

 17. Si llegamos al 0dB HL y el paciente responde, por convención consignaremos ese último nivel como su umbral auditivo. En algunos países se sigue investigando hacia valores negativos (-10 a -15dB) si el audiómetro lo permite, pero en Chile por convención detenemos la búsqueda en 0dB HL.

     
     

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