jueves, 11 de septiembre de 2014

Acumetría Fónica e Instrumental: Test de Rinne y Test de Weber

ACUMETRÍA




   La Acumetría es una técnica de evaluación auditiva de carácter cualitativa y subjetiva. No necesita elementos electrónicos de evaluación. Existen dos tipos de acumetría:



Acumetría fónica


   Utiliza la voz del evaluador. Comprende la evaluación de la percepción del habla utilizando como instrumento la voz del examinador a diversas intensidades y distancias.
Se utiliza susurrada, normal y voz a alta intensidad.

  • Con voz susurrada, el evaluador se orienta en posición de costado al evaluado, a 1, 2 y 3 metros de distancia.
  • El examinador con voz susurrada (20dB aproximadamente), pronuncia palabras de tonalidad grave (JUAN, TREINTA, REGLA) y/o de tonalidad aguda (SEIS, PAPEL, MIGUEL), las que deben ser repetidas por el paciente.
  • Si el paciente no presenta respuesta con voz susurrada a 1 metro, se infiere que presenta una hipoacusia de carácter moderado. Se comienza en estos casos con voz alta.
  • Cuando la voz a altas intensidades es percibida recién a menos de 1 metro, se infiere hipoacusia severa.



     Posterior a la anamnésis y a la otoscopía que se le debe realizar al paciente/usuario o cliente en la clínica de audiología, existen dos pruebas: Test de Rinne y Test de Weber que son parte de la Acumetría Instrumental.

Acumetría Instrumental


   La Acumetría Instrumenta la podemos definir como “Diagnóstico cualitativo, mediante pruebas aplicadas con uso de diapasones -que emiten tonos puros de diferentes frecuencias (128, 256, 512 Hz, etcétera)- para medir la capacidad o pérdida auditiva de cada sujeto según gama de rangos de frecuencias”.


Diapasones:

   Los diapasones son instrumentos de aleación de acero o magnesio. Constan de un mango y dos ramas vibratorias, que producen tonos puros. Son muy útiles en estos test para evaluar frecuencias graves y medias y poco prácticos para evaluar frecuencias agudas. Según Hartman, los diapasones pueden emitir frecuencias entre 128 a 4096Hz. Siendo los más frecuentes los de 256 y 512Hz.

   Antes de ocupar los diapasones para una evaluación audiológica,hay que tener siempre en consideración que:


  • El diapasón emite tonos puros a una intensidad máxima de 40dB
  • Esto depende de: el tipo de diapasón, su frecuencia, y el material el cual fue elaborado.
  • Por ello, frente a pérdidas auditivas de 40dB HL o más, por vía ósea, el diapasón deja de ser percibido.



   Mencionamos que se hace un diagnóstico cualitativo con estas pruebas, ya que no se puede saber con exactitud de cuánto es la pérdida auditiva de la persona. Podemos referir acerca de el tipo de hipoacusia que puede presentar.



¿Cuál es la utilidad clínica de la acumetría?

  • Establece niveles de comparación de audición.
  • Orienta topográficamente la lesión
  • Permite hacer un diagnóstico diferencial.
  • Presta ayuda en cuadros de simulación.
  • Con la audiometría, permite confirmar o rechazar la validez del trabajo audiométrico.

TEST DE RINNE


   El Test de Rinne es un test monoaural, es decir que la prueba empieza y termina con un oído, se consignan resultados y luego se empieza con el otro oído). La evaluación de este test, consiste en comparar la vía aérea (VA) y vía ósea (VO) de cada oído por separado.

   Cuando nos referimos a vía aérea (VA), hablamos de la transmisión natural del sonido al oír los sonidos del ambiente, es decir, el paso del sonido por el OE, OM y OI. Mientras que cuando hablamos de la vía ósea (VO), nos referimos a la percepción del sonido por medio de la conducción ósea, es decir, oír gracias a las vibraciones del cráneo; estas vibraciones impactan de manera directa en la cóclea (OI) sin pasar por el OE ni por el OM.

Aplicación de Rinne:



    i. Se le la las instrucciones de la prueba al paciente "
Usted escuchará un sonido por un oído primero, dígame dónde lo escucha mas fuerte, por delante o por detrás”. (Para que una prueba sea eficaz, una de las principales consideraciones al momento de realizar una prueba o test clínico, es tener en cuenta el lenguaje ocupado con el paciente. Éste debe ser lo menos técnico posible y ocupando las palabras más sencillas).
  
   ii. Sosteniendo el diapasón por el mango de éste, se hace vibrar el diapasón, golpeando una de sus dos ramas en una superficie blanda (antebrazo cerca del codo, punta del dedo) y se coloca la base del mango del diapasón en la Apófisis Mastoides (Vía ósea) ejerciendo una ligera presión en el punto de contacto, hasta que el paciente deje de oír.

   iii. Luego, se vuelve a hacer sonar el diapasón y acercaremos el diapasón a la oreja del paciente, colocándolo a dos centímetros de la misma y de forma que las ramas estén alineadas con el eje del CAE.



CONSIGNACIÓN DE LOS RESULTADOS
 
  

Según la respuesta del paciente:

(CONSIGNAR CON EL COLOR RESPECTIVO DE CADA DO ESTUDIADO)

   
  •    Será RINNE POSITIVO (+) Si el paciente escucha mejor el diapasón por la vía aérea (o más fuerte). Fisiopatológicamente, hay Rinne Positivo en oídos normales y en Hipoacusias Sensorioneurales (HA-SN)1 .
Consignar:

(+) 256Hz       -> En caso que sea RINNE POSITIVO EN EL OÍDO DERECHO.
     256Hz (+)  -> En caso que sea RINNE POSITIVO EN EL OÍDO IZQUIERDO.
(+) 256Hz (+)  -> En caso que sea RINNE POSITIVO EN AMBOS OÍDOS.
____

   1(NOTA: Cabe destacar, que en una HA-SN se escuchará mejor por VA (Rinne Positivo) ya que la función de amplificación que tienen las estructuras el OM (hace amplificar el sonido producido por el diapasón, llegado con más presión sonora a la cóclea que por una conducción directa (vía ósea)).        
_____
  •     Mientras que Será RINNE NEGATIVO (-) Si el paciente escucha mejor el diapasón por la vía ósea. (o más fuerte). Fisiopatológicamente, hay Rinne Negativo en oídos con Hipoacusias de conducción (HA-C).

(-) 256Hz       -> En caso que sea RINNE NEGATIVO EN EL OÍDO DERECHO.
     256Hz (-)  -> En caso que sea RINNE NEGATIVO EN EL OÍDO IZQUIERDO.
(-) 256Hz (-)  -> En caso que sea RINNE NEGATIVO EN AMBOS OÍDOS.


...Por lo tanto:

(+) 256Hz (-) -> Consignación en el caso que el paciente escucha mejor por la vía aérea del oído izquierdo (RINNE POSITIVO EN EL OÍDO IZQUIERDO) y escucha mejor por la vía ósea del oído derecho (RINNE NEGATIVO EN EL OÍDO DERECHO). Y viceversa.

Considerar: Si estamos en presencia de una HA-SN BILATERAL ASIMÉTRICA (es decir, que una es más grave que la otra), Rinne será positivo en el oído de la HA menos grave, mientras que en las más grave, será Rinne negativo.

Falso Rinne Negativo

   Un Falso Rinne Negativo (Falso Rinne (-)), Ocurre cuando el diapasón apoyado en la mastoides del odio testado (evaluación de vía ósea de un oído) provoca conducción ósea por medio de los huesos del cráneo llegando hasta la cóclea contralateral, produciendo audición por VO en el oído no evaluado.

   Fisiopatológicamente, ocurre cuando la cóclea que estamos evaluando no percibe nada de audición (patología llamada Anacusia -a veces llamada cofosis-. Audiológiciamente, estaríamos en presencia de una HA-SN/S o N de grado profunda (pérdida auditiva desde los 80dB) o simplemente la ausencia total de audición (oído anacúsico). Mientras que el otro odío (oído no evaluado u oído contralateral), se puede encontrar completamente sano (rangos de umbrales auditivos entre 0 a 20dB) o puede presentar una hipoacusia de carácter leve, es decir, con un oído no evaluado en condiciones de poder oír.

FALSO RINNE NEGATIVO

Cabe destacar, que SIEMPRE el sonido hace un recorrido por todo el cráneo (llamada transmisión Trasncraneana o transmisión transtemproal) cuando hay una evaluación por vía ósea o cuando el sonido por vía aérea es muy intenso independiente de el estado de cada cóclea o umbrales auditivos de cada oído en general. Cuando ocurre Falso Rinne Negativo, es que se está percibiendo el sonido a nivel de cóclea contralateral, lo que significa que este fenómeno de audición cruzada siempre ha ocurrido, esta vez, fue percibido y detectado.


CONSIGNACIÓN DE LOS RESULTADOS:

  Sabremos que el paciente tiene anacusia de un oído al momento que él entra a la evaluación. El motivo de consulta nos ayuda a tener esta información en consideración, a veces el paciente viene con exámenes audiológicos previos, donde se menciona esta pérdida unilateral, o simplemente el mismo paciente o familiares que lo acompañan lo refieren.

  Al momento de estar ante un Falso Rinne Negativo, consignamos:

Falso Rinne (-) 256Hz    
-> Consignamos en caso que el OÍDO IZQUIERDO SEA EL EVALUADO (o peor oído).
                        

                        256Hz Falso Rinne (-)

-> Consignamos en caso que el OÍDO DERECHO SEA EL EVALUADO (o peor oído).


TEST DE WEBER


   El Test de Weber que mide y estudia la conducción ósea del sonido de ambos oídos a la vez. Consiste en aplicar el diapasón por vía ósea, pero esta vez, que el punto de contacto entre la base del mango del diapasón y ambos oídos sean iguales, esto para comparar ambos oídos por igual rigor. Esta distancia se logra al apoyar el diapasón en la línea media craneofacial, puntos tales como:

1.Vertex 
2.Frente 
3.Hueso nasal 
4.Centro del cráneo (línea media) 
5.Incisivos superiores 
6. Punto Mentoniano

(Recomendable, por comodidad del paciente, en la línea media superior del cráneo, hueso nasal o en la frente)

Aplicación de Weber:

    i. Se le la las instrucciones de la prueba al paciente "Escuchará un sonido, quiero que me diga en qué oído lo escuchó más fuerte o si lo escucha en ambos oídos por igual".

   ii. Sosteniendo el diapasón por el mango de éste, se hace vibrar el diapasón, golpeando una de sus dos ramas en una superficie blanda (antebrazo cerca del codo, punta del dedo) y se coloca la base del mango del diapasón (en este caso) en la línea media del cráneo  (conducción exclusivamente por vía ósea) ejerciendo una ligera presión en el punto de contacto, hasta que el paciente deje de oír.

  iii. Se le pregunta al paciente en qué oído escucha (o escucha mejor) el sonido.


   Lo normal, es que el sonido sea escuchado en el "centro" de la cabeza o en ambos oídos simultáneamente, a lo que se denomina que el "Weber no lateraliza"2. Si nos encontramos frente a un paciente con una hipoacusia bilateral simétrica (mismo umbrales de audición para ambos oídos), por ej. una presbiacusia, Weber tampoco lateralizará.

CONSIGNACIÓN DE LOS RESULTADOS
 
  
Según la respuesta del paciente:
(CONSIGNAR CON EL COLOR RESPECTIVO DE CADA DO ESTUDIADO).

  • Weber no lateraliza: El paciente refiere oír por ambos oídos de igual intensidad. Fisiopatológiciamente, weber no lateraliza en normoyentes, o cuando hay una HA-SN simétrica (misma pérdida auditiva para ambos oídos).
<---- 256Hz ----> En caso que Weber no lateralice (oye por ambos oídos).



  • Weber lateraliza al oído izquierdo: El paciente refiere oír (u oír mejor) por el oído izquierdo.
        256Hz ----> En caso que Weber lateralice al oído izquierdo.



  • Weber lateraliza al oído derecho: El paciente refiere oír (u oír mejor) por el oído derecho.
<---- 256Hz          Consignar en caso que weber lateralice al oído derecho.




  2(NOTA: Si bien, no es que el sonido emitido por el diapasón lateralice escogiendo caminos hacia un oído u otro, como se explicó con la Trasnmisión transcraneana. El sonido SÍ O SÍ realiza un viaje total y uniforme por todo el cráneo; siendo percibidos por las cóclea que tengan mejor umbrales auditivos: ya sea el izquierdo, el derecho o ambas. Solo se considera que el sonido "lateraliza" sin embargo, solo es mejor percibido.


Relación de Weber con la fisiopatología y en tipo de HA.

  • Al haber una HA-SN en un oído, mientras que el otro oído se encuentra completamente sano, el sonido aplicado en el Test de Weber en la línea media lateralizará a la mejor cóclea (al oído sano), ya que el oído sano tiene mejor umbrales auditivos en comparación con la cóclea con HA que no alcanza a percibir el sonido máximo del diapasón (40dB).

  • Cuando el sonido no lateraliza, solo ocurre cuando la audición de ambos oídos en simétrica (mismos, o similares umbrales de audición en ambos oídos), ya sea: dos oídos completamente sanos (normoyente) o que ambos oídos tengan una HA simétrica en el que el sonido sea percibido por igual tanto por el oído izquierdo como el oído derecho.

  •    Si estamos en presencia de un oído con una HA-C y otro oído está completamente normal, el sonido aplicado en el Test de Weber en la línea media lateralizará al peor oído (oído con HA-C) ya que: El oído capta los sonidos del medio externo (por vía aérea), tanto como del medio interno (vía ósea). Al haber un componente de conducción -ya sea en el OE y/o OM) se está quitando el sonido ambiente, por lo que el sonido por vía ósea se hace mucho más sensible, creando una "caja" de resonancia dentro del oído, por ende, el sonido que proviene del diapasón será mejor percibido por el oído que tiene una HA-C, al estar tapando los sonidos del ambiente y solo siendo percibidos los sonidos por la vía ósea. Mientras que el oído con audición normal, está expuesto a conducir y procesar como un todo, los sonidos del medio externo (por vía aérea: OE y OM) más los sonidos del medio interno (vía ósea; en este caso, el diapasón).
     Este hecho se respalda, al oír nuestra propia voz. Nosotros oímos nuestra propia voz por vía ósea: El aire proveniente de los pulmones, ascienden hasta contactar las Cuestas Vocales (CC.VV.) produciendo que éstas vibren -al igual que un diapasón, pudiendo alcanzar en hombre entre 110 a 140 vibraciones por segundo (Hz) y entre 210 a 250 Hz en mujeres-. Mientras nuestras Cuerdas Vocales vibran, generan fonación, las ondas sonoras suben por el tracto vocal hasta llegar a nuestras respectivas cajas o cavidades resonanciales, en orden: la faringe, la cavidad oral y la cavidad nasal (de hecho, es por eso que todos tenemos voces distintas, al tener diferentes resonadores y distinta morfología en nuestras CC.VV.). Estas ondas emitidas por las CC.VV., vibran en estas estructuras, provocando un paso de estas vibraciones (sonido) por vía ósea siendo transmitidas a través de los huesos del cráneo hacia nuestras respectivas cócleas. 
     Nuestra verdadera y real voz; la que todo nuestro alrededor escucha, es decir, es aquella misma voz que nos desagrada al oírnos en una grabación. Ya que el sonido por vía aérea, mantiene los armónicos producidos por nuestra voz (y que fue grabada para luego oírla). Nuestra voz se oye completamente distinta a como la oímos por feedback óseo, al no tener los armónicos que se han ido frenando en el paso del trayecto de la vía ósea desde que las ondas chocan en nuestros resonadores hasta ser percibidas como nuestra propia voz (muy distinta a la real), y que la grabadora pudo guardar.


Ondas producidas por nuestras CC.VV., chocan con nuestras cavidades resonanciales, produciendo fonación hacia el exterior y provocando la transmisión por vía ósea a través de nuestros huesos del cráneo hacia nuestras respectivas cócleas.


 

9 comentarios:

  1. Hola! Excelente blog, me ha servido de mucho.

    Solo una pequeña acotación: la consignación del falso Rinne negativo tiene los colores de OD y OI cambiados.

    Eso, muchas gracias por la información :))

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    1. Muchas gracias estimada! y gracias por la acotación! :D

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  2. Gracias por la información. Sufro desde hace 4 días un acúfeno con hipoacusia en oído izdo.Ayer el otorrino me hizo entre otras la prueba de Weber con el diapasón sobre la cabeza y no oía nada, mientras que mordiendo el diapasón sí, con percepción algo descentrada a la izda. Es raro, no?
    Hoy además en casa puse la olla al fuego y la salida del vapor sonaba muy distinta en cada oído; normal en derecho "shissss", pero a fritura de aceite en el izdo.

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  3. Holaaa!Genial todo,y super claro! Algo sobre la acufenometria?
    Como se realiza y se consigna?
    Gracias!!!!!

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  4. Hola buenisima la información. Pregunto, la otoesclerosis solo se diagnostica mediante el diapasón? o hay otros métodos para estar seguros. qué pasaría si decid no operarme?.

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    1. Muchas gracias!

      Estimada, para cualquier evaluacipon y detección de cualquier patologías se necesitan pruebas objetivas como lo es la impedanciometría, que es una batería de pruebas que detecta alteraciones al oído medio.

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  5. Buenas tardes,

    Excelente información.

    Tengo una duda que espero puedan aclararme, soy estudiante de audiología protésica y me gustaría saber un poco mas acerca de los Test Rinne y Weber en la acumetria y mi duda es:

    Las personas que sufren patologías en el oído interno es decir una HNS patologías como por ejemplo: Trauma acústico, enfermedad de Meniére, presbiacusia, ototoxicidad entre otros, ¿los resultados de los test de Rinne serán positivos en ambos oídos para todas estás patologías y en el Test de Weber no lateralizará? Gracias por vuestro tiempo.

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    1. Estimado, tales patologías son bilaterales, por ende, dependerá del grado de pérdida auditiva en que se encuentran. Recuerda que la intensidad máxima que emite un diapasón es 40 dB. Si la pérdida auditiva en una frecuencia determinada es superior a esta intensidad, el diapasón no será percibido por el paciente.

      Hay que tener mucho cuidado con las patologías sensorio neurales ficticias, ya que cuando se grafican los resultados se suelen generalizar por el tipo de patología que son, pero hay que graficar según cómo esté la frecuencia estudiada.

      Respondiendo tu pregunta, estas patologías al ser bilaterales y casi siempre simétricas, si la pérdida es < a 40dB, rine será (+) y weber no lateralizará.

      Espero haberte ayudado!

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