lunes, 13 de octubre de 2014

Pruebas Especiales Supraliminares para la Detección de Reclutamiento: Test LDL

Pruebas Especiales Supraliminares para la Detección de Reclutamiento

Introducción


   Cuando detectamos mediante la audiometría una HA-SN, se hace necesario precisar aún con mayor detalle la topografía de la lesión que afecta al paciente. Es por esto que el audiólogo cuenta con una batería de pruebas especiales que nos permitirán indetificar si esa hipoacusia es de origen sensorial o neural. Estas pruebas se realizan a intensidades sobre el umbral auditivo, de allí el nombre supraliminares.

   La semiología de las HA-SN es muy variada, existiendo fenómenos que alteran la percepción de los sonidos, muchos de ellos sin una explicación clara hasta el momento. En las Hipoacusias sensorioneurales de predominio sensorial (HA-SN/S) se observan fenómenos de distorsión en la percepción de intensidad, percepción de frecuencia y del umbral o limen diferencial. La alteración en la percepción de intensidad se denomina reclutamiento o recruitment. En el reclutamiento, existe una relación anormal entre sonoridad (sensación psíquica del sonido) e intensidad física del estímulo. Este fenómeno es frecuente que se gatille a medianas y altas intensidades. Las cócleas reclutantes
tienen las siguientes características:

  • Frente a estímulos de baja intensidad, la sonoridad y la intensidad se comportan en forma proporcional, dependiendo del grado de hipoacusia presente.
  • Frente a estímulos de mediana y alta intensidad la sonoridad aumenta en forma desmedida, provocando disconfort auditivo en el paciente.
   Lo mismo puede ser traducido como un aumento de la sensibilidad coclear frente al aumento de la intensidad, es decir, la cóclea reclutante se comportaría a altas intensidades igual o mejor que el oído sano pese a existir una hipoacusia.
  
   Se ha descrito un correlato fisiopatológico que relaciona directamente el reclutamiento con una lesión selectiva de las células ciliadas externas (CCE) de la cóclea. Las CCE tienen una función moduladora de la mecánica coclear gracias a su electromotilidad. Ellas se activan frente a estímulos de baja intensidad para aumentar la sensibilidad de la cóclea. En cambio, las células ciliadas internas (CCI) responden a estímulos de alta intensidad. Por ello, cuando existe un daño selectivo de las CCE, a bajas intensidades se presenta hipoacusia y a altas intensidades la cóclea recluta a las células internas para aumentar la sensibilidad y por ende la cóclea se comienza a comportar igual o mejor que un oído normal.

    La distorsión en la percepción de las frecuencias se denomina diploacusia o reclutamiento para las frecuencias. El paciente refiere percibir los sonidos distorsionados, como una radio mal sintonizada; sonidos imprecisos. Muchas veces incluso percibe un mismo estímulo tonal en forma distinta al compararlo entre los dos oídos. La diploacusia
es un síntoma poco referido por los pacientes. Es más evidente frente a hipoacusias sensoriales unilaterales y dentro de ellas, en aquellas que implican hidropesía endolinfática, ya que se ha encontrado una relación directa entre la diploacusia y la alteración del balance hídrico del laberinto membranoso. Este aumento en la cantidad y en la viscosidad del líquido endolinfático hace que aumente la masa y por ende se genera una amortiguación de la amplitud de desplazamiento de la membrana basilar que conlleva una alteración en la mecánica y procesamiento coclear.

   La distorsión en el umbral o limen diferencial se ha asociado también a las hipoacusias sensoriales. El umbral diferencial es la capacidad de poder percibir diferencias de intensidad en un mismo estímulo. El oídonormal es capaz de percibir diferencias de hasta  2dB. El oído con daño coclear percibe diferencias inferiores, vale decir de 1dB e incluso menos. Este aumento en la sensibilidad coclear implica, por ende, un acortamiento del
limen diferencial.

   Es común en la clínica audiológica referirse al reclutamiento como una sola entidad, que puede presentar cualquiera de las características anteriormente mencionadas. Esto se basa en la lógica que todos los fenómenos mencionados hasta el momento implican un aumento en la sensibilidad coclear. 

   Ahora bien, otros fenómenos que se pueden dar, especialmente en las hipoacusias de origen neural (HA-SN/N) , van a comprometer la percepción en el eje del tiempo o duración del estímulo. Es así como encontramos fenómenos como la adaptación auditiva patológica y la fatiga auditiva peri-estimulatoria.

   La adaptación auditiva es un fenómeno fisiológico periférico que se produce cuando estamos frente a un sonido contínuo. Al ocurrir esto, el nervio auditivo disminuye su frecuencia de descarga y por ende empeora el umbral de audición. En condiciones normales, podemos escuchar el estímulo durante 1 minuto aproximadamente; superado este tiempo ocurre la adaptación auditiva. Sin embargo, al detener el estímulo, el umbral auditivo se recupera inmediatamente. Este fenómeno es independiente de la intensidad del estímulo. Ahora bien, cuando existe un daño en el nervio auditivo, la adaptación auditiva ocurre a pocos segundos de dar un estímulo y a intensidades cercanas al umbral auditivo. Esto se conoce como adaptación auditiva patológica.

    La fatiga auditiva es un fenómeno fisiológico que se genera cuando estamos frente a estímulos de alta intensidad. También tiene un origen periférico, en el cual existe una disminución en la frecuencia de descarga del nervio con posterioridad a la exposición a sonidos de alta intensidad. Esto genera un deterioro transitorio del umbral que es de muy lenta recuperación. Esto se conoce como fatiga auditiva post-estimulatoria o fatiga auditiva fisiológica (que lo podemos constatar cuando hemos asistido a alguna discotheque. Se refiere una leve hipoacusia que se recupera muy lentamente). Cuando existe una patología neural, este mecanismo fisiológico se descontrola, provocando lo que
conocemos como fatiga auditiva peri-estimulatoria, vale decir, la disminución en la frecuencia de descarga del nervio ocurre a pocos segundos de haber comenzado la exposición al sonido -Antes de 1 minuto de haber comenzado la estimulación-, generando un empeoramiento del umbral auditivo y que se recuperará en forma muy lenta.

Pruebas para HA-S:
  • Reclutamiento:
    - L.D.L.
    - Fowler
    - I.W.A.
  • Diploacusia:
    - Reger
    Prueba para detectar aumento del limen diferencial:
        - S.I.S.I.

LDL
(Loudness Discomfort Level)

El LDL Test, cuyas siglas significan loudness discomfort level, fue desarrollado y descrito por Hood y Poole en 1966. Esta prueba permite determinar el umbral de disconfort o molestia auditiva frente a estímulos sonoros de alta intensidad, en prácticamente todas las hipoacusias sensorioneurales. Existe variada bibliografía extranjera acerca de la intensidad en la cual se encuentra el umbral de molestia auditiva en pacientes normales (Figura No. 1).

Figura No. 1 LDL en normoyentes según autores.

    En general, se espera encontrar el umbral de molestia entre 80 a 100dB SL, vale decir, sobre el umbral auditivo de la frecuencia estudiada.

    En Chile hay pocas investigaciones al respecto. En 1977, Morales y Rebolledo estudiaron el umbral de molestia auditiva en un grupo de sujetos jóvenes otológicamente normales, encontrando éste entre 100 a 110dB HL. En el mismo grupo, cerca del 40% no presentaba molestia auditiva al máximo de intensidad del equipo utilizado, es decir 110dB HL.

   También existe controversia en relación a las frecuencias estudiadas en el LDL Test. En el diseño original de la prueba, Hood & Poole describen la evaluación del LDL en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 y 4000Hz, con estímulos de corta duración (0.5 a 1seg), con técnica ascendente, en incrementos de 5 en 5dB. Sin embargo, se ha visto la necesidad de estudiar un espectro un poco más amplio, abarcando las frecuencias entre 250 a 6000Hz especialmente cuando estamos frente a un paciente al cual se adaptará una órtesis auditiva.

    Para fines clínico-diagnósticos, nos referiremos a la técnica clásica descrita por Hood & Poole para describir los procedimientos, ya que esta permite una rápida valoración del reclutamiento.

LDL - Procedimiento


  1. La prueba se realiza en las frecuencias 500 – 1000 – 2000 – 4000Hz. en cada oído por separado. Se parte por el peor oído (en caso de una HA- Unilateral o  bilateral-simétrica).
  2. Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel sociocultural y explicitando que debe avisar cuando sienta incomodidad, no cuando sienta dolor auditivo ni cuando solo escuche:

    “Usted va a escuchar unos sonidos que aumentarán gradualmente de intensidad. Si algún sonido 
    le provoca molestia o incomodidad debe señalarlo inmediatamente presionando el botón (o levantando la mano en caso que no haya pulsador); en caso contrario no es necesario.”
  3. Se programa la salida por vía aérea en el audiómetro.
  4. Se recomienda llevar un orden, comenzando por 500Hz.
  5. Se comienza a intensidad umbral (en teoría) Recomendable: comenzar a 50 o 60dB HL, estimulando con tono discontínuo, de duración entre 0.5 – 1seg. y aumentando la intensidad de 5 en 5dB en forma ascendente, constante y progresiva.
  6. Se detiene la prueba cuando el paciente refiere molestia auditiva (cuando el paciente presiona el botón o levante la mano), sin llegar al dolor.
  7. Se continúa el mismo procedimiento con las frecuencias 1000, 2000 y 4000Hz.
  8. Luego se evalúa el oído contralateral, aunque este sea normal.

LDL - Consignación

   Se utiliza un triángulo rectángulo, del color del do estudiado, cuya base debe
estar apoyada en la línea de la intensidad en la cual se detectó el umbral de disconfort
(Figura No. 2) 

Figura 2. Ejemplo de consignación en un audiograma. Nótese que la base de cada triángulo está apoyada en la intensidad detectada de disconfort de la respectiva frecuencia (La molestia auditiva en la frecuencia 500Hz del OI se halló a 100dB; la molestia auditiva del OD en la frecuencia 1000Hz se halló a 110dB). 


     Puede ocurrir que el umbral de disconfort auditivo sea coincidente con el umbral de dolor auditivo, también llamado umbral de algiacusia. En este caso, debemos colocar el triángulo en la intensidad pertinente y rellenarlo según la convención.


     En caso de no encontrar umbral de molestia auditiva, se deberá consignar, en cada frecuencia comprometida, con el símbolo correspondiente indicado en la Figura No. 3.

Figura No.3


LDL- Interpretación

    Entre el umbral de audición por vía aérea y el umbral de disconfort auditivo se forma un espacio denominado “Rango (o campo) Auditivo Dinámico”. Este campo auditivo dinámico tiene una extensión normal mínima de 80dB aproximadamente. Cuando estamos frente a hipoacusias de origen coclear (HASN-S), este rango dinámico se estrecha (o se acorta) vale decir, el umbral de LDL aparece a la misma intensidad que para un sujeto
normal, a veces incluso menos, pero es el umbral auditivo aéreo el que empeora, acortando la diferencia entre los dos valores. En la Figura No. 4, se observa en color oscuro el rango auditivo dinámico de un sujeto con patología coclear reclutante. Su rango auditivo dinámico es normal para las frecuencias graves (ya que su rango dinámico es mayor o igual a 80dB de diferencia -entre su umbral aéreo y su umbral de disconfort-). Sin embargo, para las frecuencias a contar desde 1000Hz la diferencia entre el umbral aéreo y el umbral de LDL es menor a 80 dB, confirmando el estrechamiento o acortamiento del rango y por ende la presencia de reclutamiento.

Audiograma de una Hipoacusia Sensorioneural de predominio Sensorial (HASN-S), ya que: B) Existe rango dinámico acortado entre el umbral auditivo y el umbral de disconfort (< a 80dB de diferencia entre ambos umbrales) en AL MENOS1 FRECUENCIA, en este caso, desde la frecuencia 1000 hasta la 4000Hz. Mientras que en la frecuencia 500Hz (A) la diferencia entre los umbrales auditivos aéreos y de disconfort (rango auditivo dinámico) supera los 80dB de diferencia. Por lo tanto hay una lesión a nivel de Cóclea, no a nivel de Vía Auditiva. Mientras que para que fuese una Hipoacusia Sensorioneural de predominio neural (HASN-N) en TODAS las frecuencias el rango dinámico NO debe estar acortado, es decir, que la diferencia entre sus respectivos umbrales auditivos con los umbrales de disconfort deben estar a 80 o más dB.
RESUMEN:

   Hablamos de Rango dinámico, al "espacio" o diferencia en decibeles (dB) entre los umbrales auditivos aéreos (lo mínimo audible en una frecuencia específica por vía aérea) y los umbrales de disconfort (molestia auditiva, NO dolor) en la misma frecuencia.

   Con la aplicación del LDL, Será una:

HASN-S -> Si el rango dinámico está acortado (diferencia entre umbral auditivo aéreo y de disconfort en menos de 80dB en AL MENOS una frecuencia): PRESENCIA DE RECLUTAMIENTO -> Daño a nivel CÓCLEA.

HASN-N -> Si el rango dinámico no se encuentra acortado (diferencia entre umbral auditivo aéreo y de disconfort a 80 o más dB en TODAS las frecuencias): AUSENCIA DE RECLUTAMIENTO -> El reclutamiento sólo pasa en daño coclear, por ende si es una HASN, el daño o lesión estará a nivel de VÍA AUDITIVA.



  •  Cabe destacar y reiterar, que la molestia (o disconfort) auditivo es un proceso fisiológicamente normal, que en normoyentes (personas con audición normal) esta molesta se suele hallar a 80 o más dB SOBRE los umbrales auditivos de cada frecuencia.
  • En Hipoacusias de conducción (HA-C), no se aplican pruebas supraliminares (en este caso, LDL) ya que la lesión en una HA-C es en el OE y/u OM.


8 comentarios:

  1. Colega fono y batero, a fin de mes comienzo mi internado de Audio y tu material viene perfecto. De verdad muchas, muchas gracias.

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    1. Estimado! Colega fono y batero! ajaja
      un gustazo que le sirva esta información! Gracias por tu comentario y saludos!

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  2. Tengo que agradecerte Aldo, no sabes como me ha servido tu blog!!, seco!

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    1. Muchas gracias por tu comentario Fernanda! Y no sabes cuánto me alegra que te sirva este material :)
      Saludos!

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  3. Muy buen blog, el material me ha servido mucho. Consulta, se habla de un estudio hecho por Morales y Rebolledo en 1977 sobre el LDL en la población chilena, tendra algún material referido a este estudio? Lo necesito para iniciar una posible tesis sobre el tema, gracias desde ya. :)

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  4. Excelente la información y super claro todo!!! muchas graciaas por el material :)

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  5. excelente material amigo, saludos

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